80%人不知道：睡覺打鼾容易得眼病

　　加州大學(xué)的Frank2016年4月在Retina分享了一篇其撰寫的，關(guān)于呼吸睡眠暫停與眼部疾病相關(guān)關(guān)系的評論。

　　病人常常會想醫(yī)生這么忙，能睡得好嗎？而越來越多的證據(jù)表明我們醫(yī)生應(yīng)該問病人同樣的問題。阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA）普遍存在，眾研究的結(jié)果提示OSA已經(jīng)成為越來越多系統(tǒng)性疾病及眼部疾病的危險因素。統(tǒng)計表明美國男性中OSA的發(fā)病率為25%，女性的發(fā)病率也高達(dá)10%。

　　睡覺時上呼吸道的反復(fù)阻塞便會出現(xiàn)OSA，其往往繼發(fā)于解剖性狹窄或頸圍增加所致的氣道阻塞。越來越多的證據(jù)表明年齡及體重指數(shù)的增加則是OSA的重要危險因素。作為上呼吸道反復(fù)阻塞的結(jié)局，OSA的特征便是睡眠期間反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停及相應(yīng)的短暫缺氧。

　　反復(fù)低氧發(fā)作則會導(dǎo)致交感張力上調(diào)，并血壓不穩(wěn)定性增加。此外，OSA引起的組織低氧及此后的再灌注可致再灌注性損傷，出現(xiàn)內(nèi)皮功能異常及炎癥。因此，OSA可以引起全身血管并發(fā)癥。尤其是最近研究表明，OSA與心血管疾病的死亡、中風(fēng)、2型糖尿及慢性腎病的患病風(fēng)險增加有關(guān)。

　　關(guān)于OSA對眼睛的影響，首先就是仰臥睡眠時對眼瞼的機(jī)械性摩擦，引起所謂眼瞼松弛綜合征。近期研究提示OSA與缺血性視神經(jīng)病變風(fēng)險增高有關(guān)。早在1998年，Mojon等學(xué)者就提出OSA與非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生存在相關(guān)，后續(xù)研究則進(jìn)一步證實(shí)二者之間的關(guān)系：OSA患者發(fā)生非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的風(fēng)險較常人高2倍以上。

　　幾則小規(guī)模研究提示OSA與青光眼也有關(guān)。然而此后進(jìn)行的228人研究則發(fā)現(xiàn)OSA患者中青光眼的發(fā)病率為2%與常人相近。另一則法國的多中心研究通過回顧近1萬人病例資料，在除外年齡等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)青光眼與OSA并無相關(guān)性。

　　OSA在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用日益顯現(xiàn)。盡管OSA與2型糖尿病間存在許多共同危險因素，研究提示OSA是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生與進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。

　　除增加眼部疾病發(fā)生的風(fēng)險外，近期研究還提示OSA或可阻礙抗VEGF治療的效果。視網(wǎng)膜專家竭盡全力研究部分糖尿病黃斑水腫、老年性黃斑變性（AMD）患者對抗VEGF無反應(yīng)的原因。于此快速耐受、基因多樣性、新生血管病變解剖差異等多種機(jī)制提出。

　　就在去年，Nesmith等提出OSA與抗VEGF無反應(yīng)間或許存在相關(guān)性。其研究發(fā)現(xiàn)：不論是糖尿病黃斑水腫還是濕性AMD抗VEGF無反應(yīng)者中存在OSA癥狀的比例極高。已經(jīng)予以3針抗VEGF注射治療、仍有視網(wǎng)膜下積液的濕性AMD患者存在更多的OSA相關(guān)癥狀。

　　同樣需要多次抗VEGF注射治療的糖尿病黃斑水腫患者較注射少、治療效果好者OSA的相關(guān)癥狀也要多。鑒于此研究為交叉研究，所以要得到因果關(guān)系較為困難、有限。另外研究中OSA的癥狀是患者自訴的，此研究并沒有進(jìn)行睡眠監(jiān)測。

　　就是此研究小組，又進(jìn)行進(jìn)一步研究，現(xiàn)給出OSA影響抗VEGF治療的有利證據(jù)。研究者對38名已知患有OSA、濕性AMD且未曾經(jīng)過治療的患者進(jìn)行長達(dá)100周（約2年）的長期研究。盡管推薦患者進(jìn)行持續(xù)正壓通氣治療（CPAP），但是只有約一半研究對象（18人）堅持此項(xiàng)治療，另20人則未進(jìn)行或中斷此治療。

　　未接受CPAP治療的患者盡管進(jìn)行反復(fù)多次貝伐單抗注射治療，但是黃斑中央視網(wǎng)膜厚度、視力改善均有限。與之相反，接受夜間CPAP治療的患者注射后最佳矯正視力可以達(dá)到LogMAR0.3（相當(dāng)于0.5），而未接受此治療的最佳矯正視力則為LogMAR0.7（相當(dāng)于0.2）。

　　此外，CPAP治療組黃斑中央視網(wǎng)膜厚度減低是無CPAP治療組的3倍。隨訪100周期間，以按需治療的原則，CPAP治療組平均接受8次注射治療，而無CPAP治療組則平均接受16次注射治療。盡管研究規(guī)模有限，對于吸煙、高血壓等AMD易惡化危險因素控制力度有限，但是不論是在統(tǒng)計學(xué)層面還是臨床水平研究結(jié)果均有意義。

　　未治療OSA患者抗VEGF治療的有效性較低的病生理機(jī)制尚不清楚。有假說認(rèn)為，OSA會引起反復(fù)低氧狀態(tài)，繼而會上調(diào)循環(huán)系統(tǒng)的VEGF水平。OSA患者反復(fù)交感激活會繼發(fā)血壓升高，這或可增加新生血管的滲出。

　　想知道患者是否有患OSA風(fēng)險？柏林問卷就是好的方法。如果患者打鼾，有周期性的夜間呼吸暫停，白天嗜睡，同時又有肥胖、高血壓，那么他患OSA的風(fēng)險較高。高危OSA患者建議就診于肺病專家或睡眠專家。

　　要明確OSA診斷則需要進(jìn)行睡眠監(jiān)測。夜間CPAP治療可以打開氣道，消除反復(fù)發(fā)生的低氧狀態(tài)以及繼發(fā)于此的連鎖反應(yīng)。CPAP不僅可以改善患者的睡眠質(zhì)量，還可同時改善心臟、血管及帶些紊亂狀況。

　　視網(wǎng)膜專家們常規(guī)詢問患者血壓、血糖等已知的視網(wǎng)膜疾病相關(guān)危險因素。越來越多證據(jù)提示睡眠呼吸暫停在眼部疾病中有重要作用，且研究提示OSA可削弱抗VEGF的效果。