【疑難案例解析】伴下丘腦錯構(gòu)瘤的藥物難治性癲癇

2018-08-02 來源：上海虹橋醫(yī)院癲癇科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：下丘腦錯構(gòu)瘤是一種神經(jīng)元異位的先天畸形。它們通常來自于一側(cè)乳頭體,并延伸至腳間池。其組織構(gòu)造大多數(shù)與下丘腦后部正常結(jié)構(gòu)相似,包含了神經(jīng)分泌顆粒,也可能會出現(xiàn)病灶外的大腦結(jié)構(gòu)異常。

病史

患者,男性,16歲,2歲時開始出現(xiàn)發(fā)作。最初為短暫的愣神發(fā)作,大多數(shù)時候出現(xiàn)在晚上入睡的過程中。藥物難以控制發(fā)作,發(fā)作逐漸頻繁。神經(jīng)影像學檢查示下丘腦錯構(gòu)瘤。

患者6歲半時在我們中心進行評估。在一次典型發(fā)作過程中,患者表現(xiàn)為恐懼面容,訴聽見或看見恐懼的東西,還感覺到房間越來越暗,逐漸消失。有時在發(fā)作的同時患者出現(xiàn)做鬼臉(微笑面容)的表現(xiàn),持續(xù)15~20秒。除一次忘記服藥致全面性強直-陣攣性發(fā)作外,患者無繼發(fā)性全面性強直-陣攣性發(fā)作的病史?；颊咦铋L無發(fā)作間期是2周,部分性發(fā)作次數(shù)每月最多達753次,每天最多96次,一般是平均3~5次/天。

患者出生史正常,患者有明顯的行為問題,包括強迫觀念、注意力缺陷和持續(xù)重復(fù)的行為,連續(xù)神經(jīng)心理學評估提示智力和言語記憶能力進行性退化,以及精神發(fā)育障礙。

單藥或聯(lián)合藥物治療均試過,包括乙酰唑胺、卡馬西平、丙戊酸、非爾氨酯、加巴噴丁、苯妥英、苯巴比妥和拉莫三嗪；并予哌醋甲酯、阿莫沙平和硫利達嗪糾正其行為異常。

查體和檢查

患者一般檢查無異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查示有認知遲緩、構(gòu)音障礙、言語緩慢和持續(xù)重復(fù)的行為。腦神經(jīng)和運動測試提示無局灶性病變。

多次常規(guī)腦電圖檢查均正常。頭顱MRI示下丘腦有一直徑為10~12毫米的病灶,位于下丘腦中央,符合下丘腦錯構(gòu)瘤。

患者13歲時行視頻腦電圖監(jiān)測示背景彌漫性慢波(在清醒狀態(tài)下4.5～5Hz慢波,混雜δ活動),不伴癇樣放電?；颊?天出現(xiàn)150次部分性發(fā)作。大多數(shù)單純部分性發(fā)作無腦電圖改變,復(fù)雜部分性發(fā)作腦電圖示彌漫性電衰減。

診斷

伴下丘腦錯構(gòu)瘤的藥物難治性癲癇

治療和療效

所有治療方案都和患者家屬進行了討論,包括手術(shù)切除錯構(gòu)瘤,手術(shù)治療是唯一的根治療法。然而,患者不希望出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥的風險。因此患者同意進行試驗性生酮飲食療法,到萬不得已時再進行手術(shù)治療。

患者開始了生酮飲食,在此期間獲得了顯著改善。1年內(nèi)撤下抗癲癇藥及糾正行為異常的藥物。

患者現(xiàn)在行4:1生酮飲食已2年了,尿酮體始終為160mg/dl,停所有藥物治療,每天只有1~2次短暫的(5秒)單純部分性感覺性發(fā)作。發(fā)作非常輕微,除患者自己告訴我們發(fā)作外,沒有人能看出來。

自開始進行生酮飲食治療21個月后再次對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,患者智力有所改善,將來估計還有可能改善到平均水平。我們還發(fā)現(xiàn)患者在學習上進步迅速,執(zhí)行功能得到了很好的發(fā)展。

患者對生酮飲食耐受良好,無并發(fā)癥,血脂正常,構(gòu)音障礙明顯改善。

評論

下丘腦錯構(gòu)瘤是一種神經(jīng)元異位的先天畸形。它們通常來自于一側(cè)乳頭體,并延伸至腳間池。其組織構(gòu)造大多數(shù)與下丘腦后部正常結(jié)構(gòu)相似,包含了神經(jīng)分泌顆粒,也可能會出現(xiàn)病灶外的大腦結(jié)構(gòu)異常。

畸形可能無癥狀,或可能導(dǎo)致認知減退、癲癇發(fā)作、行為問題,或青春期早熟。癡笑發(fā)作是下丘腦錯構(gòu)瘤所致發(fā)作的典型特征,常始于兒童早期,表現(xiàn)為短暫的、重復(fù)的、刻板的發(fā)笑發(fā)作；晚期可表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作及癥狀性全面性發(fā)作,后者可表現(xiàn)為強直、失張力或其他伴慢棘·慢波的發(fā)作類型。下丘腦錯構(gòu)瘤在本質(zhì)上是具有致癇性的,也可與其他皮質(zhì)發(fā)育不良等致癇灶共存。

發(fā)作為藥物難治性。有報道說手術(shù)切除后發(fā)作會減輕,但大多數(shù)文獻提示患者不大可能獲得完全無發(fā)作,錯構(gòu)瘤切除后可能與一些并發(fā)癥顯著相關(guān),包括尿崩癥和全垂體功能減退癥。對中線錯構(gòu)瘤患者而言,手術(shù)可能導(dǎo)致其終身需要內(nèi)分泌替代治療。手術(shù)對認知障礙患兒而言,很困難,尤其在患兒有急性疾病時,將會有潛在的生命危險。

其他手術(shù)方式還包括致癇灶切除術(shù)和胼胝體切開術(shù),這些方法都不能顯著減少發(fā)作。我們了解到一些行迷走神經(jīng)刺激術(shù)的患者,其發(fā)作有所改善。

從這一病例中我們學到了什么?

我們學到了生酮飲食對伴下丘腦錯構(gòu)瘤的藥物難治性癲癇患者可能是有效的。另外,該患者的認知功能減退和精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

這一病例如何改變我們對癲癇患者的處理及治療策略?

該病例表明,早期行生酮飲食治療也許可以防止認知功能減退和行為問題的發(fā)展。因此,我們提出,對于和下丘腦錯構(gòu)瘤有關(guān)的發(fā)作,在早期即予以生酮飲食。我們還提出將迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為可供選擇的一個治療方案。如果這些治療都不成功,我們推薦直接行外科切除術(shù)或Y刀治療。

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對十二歲以下兒童采用單藥治療，因為尚未得到對這類特殊目標人群所進行的對照試驗的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部

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