病史

男性,32歲,右利手,6月齡起病,夜間發(fā)作。發(fā)作短暫,伴有四肢強(qiáng)直,無(wú)意識(shí)喪失?？紤]為夜間發(fā)作性肌張力障礙。盡管給予多種抗癲癇藥物治療,仍有發(fā)作,幾周以來(lái),夜間成簇發(fā)作,約10~20次。

查體、檢查治療和療效

神經(jīng)系統(tǒng)檢查、發(fā)作間期腦電圖和MRI均無(wú)異常,難以明確診斷,隨后行長(zhǎng)程錄像腦電圖監(jiān)測(cè)。共記錄到46次發(fā)作,發(fā)作癥狀刻板。以面部運(yùn)動(dòng)起始,時(shí)有呻吟,然后患者從睡眠中坐起,雙上肢僵硬、屈曲,呼吸暫停,大多數(shù)發(fā)作持續(xù)不到30秒,若發(fā)作持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,則會(huì)出現(xiàn)口唇紫紺。發(fā)作過(guò)程中患者意識(shí)清楚,有時(shí)還能夠回答問(wèn)題,發(fā)作后很快恢復(fù),無(wú)反應(yīng)遲鈍。

減少抗癲癇藥物后,患者發(fā)生2次劇烈發(fā)作,一夜間50余次發(fā)作,且均繼發(fā)全面強(qiáng)直·陣攣發(fā)作。此兩次發(fā)作中,需要行插管及機(jī)械通氣,發(fā)展為短暫性缺氧性腦病。

這兩次劇烈發(fā)作,均可自行停止,因減藥后發(fā)作加重,繼續(xù)給予卡馬西平1000mg/d和苯妥英200mg/d。

癲癇持續(xù)狀態(tài)6年后,患者4歲大的女兒也出現(xiàn)類(lèi)似的夜間發(fā)作,成簇發(fā)作,伴呼吸窘迫和姿勢(shì)性強(qiáng)直。睡眠期腦電圖無(wú)異常,服用卡馬西平200mg/d后僅幾次發(fā)作,并逐漸無(wú)發(fā)作。

診斷

常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇(ADNFLE)。

評(píng)論

ADNFLE已得到經(jīng)越來(lái)越多的診斷。患者M(jìn)RI無(wú)異常,發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖常無(wú)異常。雖然卡馬西平是最有效的抗癲癇藥物,但仍有30%難以控制，

我們報(bào)告的該例患者,是這些年難以診斷的一個(gè)散發(fā)病例,直到患者小女兒出現(xiàn)完全相同的夜間發(fā)作,該患者家系特征才體現(xiàn)出來(lái),均呈簇性、刻板性、夜間發(fā)作，并伴有姿勢(shì)性強(qiáng)直和呼吸窘迫。

該病例最初考慮系散發(fā)性夜性肌張力障礙，后續(xù)研究確定為額葉起源的局灶性癲癇。夜發(fā)性額葉癲癇多在NREM期發(fā)生,特別是Ⅱ期睡眠。臨床癥狀表現(xiàn)多樣,除強(qiáng)直和過(guò)度運(yùn)動(dòng)發(fā)作外,還可表現(xiàn)為突發(fā)性覺(jué)醒、夜游。提示該病系癲癇源性的一個(gè)線索,即患者一次劇烈發(fā)作過(guò)程中出現(xiàn)了全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

另一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是患者可自愈,以前也有文獻(xiàn)報(bào)告。這類(lèi)患者自我緩解值得懷疑,且由于發(fā)作癥狀嚴(yán)重,抗癲癇藥不可能停用。

以前文獻(xiàn)報(bào)告該病是常染色體顯性遺傳性病,而該家系先證者有可能存在責(zé)任基因的自發(fā)突變。但以前報(bào)告的家系外顯率較低。突變可以發(fā)生在較近代的前輩而缺乏臨床表型,或?yàn)樵\斷出該綜合征。

當(dāng)前,已知有3個(gè)基因與ADNFLE有關(guān)。CHRNA4、CHRNB2和CHRNA2基因分別編碼神經(jīng)元煙堿乙酰膽堿受體α4、β2和α2亞基。以上基因突變考慮系該綜合征的潛在病因。因此,最近提出促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素基因是最初的發(fā)病機(jī)制。染色體20q13.2-13.3上煙堿乙酰膽堿受體錯(cuò)義突變鑒于ADNFLE2個(gè)家系報(bào)告,本家系中未見(jiàn)。有些家系完全外顯率,而有些家系則不完全外顯(29%~87%)。近些年來(lái),研究表明家族性額葉癲癇具有遺傳異質(zhì)性。

從這一病例中我們學(xué)到什么?

該家系的先證者系散發(fā)病例,其他的散發(fā)病例后來(lái)也出現(xiàn)在該家系中,考慮診斷為散發(fā)病例的額葉癲癇,無(wú)器質(zhì)性病灶。