臨床表現

　　PD通常發(fā)病于40～70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見(jiàn)，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要 表現靜止性震顫、肌張力增高和運動(dòng)遲緩等，癥狀出現孰先孰后因人而異。首發(fā)癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強直(10%) 和運動(dòng)遲緩(10%)。癥狀常自一側上肢開(kāi)始，逐漸波及同側下肢、對側上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側下 肢開(kāi)始，兩側下肢同時(shí)開(kāi)始極少見(jiàn)，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。

　　但不論如何治療，慢性進(jìn)展性病程、數年后多數患者需要幫助是其固有的臨床特點(diǎn)。根據PD的典型表現及對多巴藥物的正性反應，一般可以做出明確的診斷。但是，對于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認識，而早期確診、早期治療對后期生活質(zhì)量有 著(zhù)重要影響，這也是目前臨床學(xué)界研究的重點(diǎn)。對于大部分患者和臨床醫師來(lái)說(shuō)，很難肯定和判定PD的發(fā)病日期、首發(fā)癥狀，以及確定動(dòng)作緩慢、震顫癥狀出現的 時(shí)間。據國內李大年等的報告，推測PD的臨床前期癥狀可能有3～5年之久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個(gè)階段。

　　1.臨床前期癥狀 最早提出臨床前期癥狀僅見(jiàn)于Fletcher(1973)等人的報告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：

　　(1)感覺(jué)異常：事實(shí)上早在Parkinson《震顫麻痹》一書(shū)中就描述“部分PD病例在其運動(dòng)癥狀出現之前可出現風(fēng)濕樣疼痛”，同年Charcot也對2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀70年代，Fletcher和Snider等人才對PD的臨床前期癥狀及感覺(jué)障礙作 了比較詳細的描述。到20世紀80年代，William等人結合電生理學(xué)對感覺(jué)障礙進(jìn)行了分類(lèi)，他報告的感覺(jué)癥狀主要表現為患肢關(guān)節處無(wú)緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開(kāi)始多為間歇性或游走性，后期表現為固定性。常規神經(jīng)系統查體無(wú)明顯客觀(guān)感覺(jué)異常，電生理檢查可見(jiàn)部分病例的體感誘 發(fā)電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導時(shí)間延長(cháng)。到20世紀90年代初，我們對150例患者作了回顧性調查，結果是全部患者不同程度的在PD臨床癥 狀出現前體驗過(guò)患肢感覺(jué)異常，而且這種異常可一直持續下去，但與運動(dòng)障礙不成平行關(guān)系。電生理檢查主要是體感、皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導延遲及潛伏期延長(cháng)。

　　(2)不寧肢與易疲憊：除主觀(guān)感覺(jué)異常外，約1/2患者在早期曾體驗過(guò)患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時(shí)發(fā)生或明顯，經(jīng)敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現。另則，部分患者的患肢易出現疲勞感，特別是上肢的腕關(guān)節、肩關(guān)節，下肢的踝關(guān)節和膝關(guān)節，當勞累后這些部位可出現難以發(fā)現的輕微震顫。對這些癥狀開(kāi)始時(shí)服用一般鎮痛藥可有效，數月后則無(wú)作用。此時(shí)服用多巴藥物后可出現明顯療效。

　　2.臨床期癥狀 首發(fā)癥狀存在著(zhù)明顯個(gè)體差異，有報告統計主觀(guān)感覺(jué)異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動(dòng)作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫(xiě)字障礙為12.6%、 步態(tài)障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語(yǔ)言障礙為3.8%、全身乏力或肌無(wú)力為2.7%、流口水和面 具臉各為1.6%。

　　(1)靜止性震顫(static tremor)：常為PD首發(fā)癥狀，少數患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現震顫。其機制是受累肌群與拮抗肌群規律性、交替性不協(xié)調活動(dòng)所致。早期常表現在肢體遠端，始于一側，以上肢的手部震顫為多見(jiàn)，部分患者始于下肢的膝部。當伴有旋轉的成分參與時(shí)，可出現拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在 4～8Hz，靜止時(shí)出現，大力動(dòng)作時(shí)停止，緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失。經(jīng)數年后累及到同側上下肢或對側，嚴重者可出現頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動(dòng)一側肢體如握拳或松拳，可引起另側肢體出現震顫，該試驗有助于發(fā)現早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動(dòng)作性或姿勢性震 顫。

　　(2)肌強直(rigidity)：肌強直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動(dòng)肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動(dòng)運動(dòng)中始終存在，則 被稱(chēng)之為“鉛管樣強直或張力”，若同時(shí)伴有震顫時(shí)，被動(dòng)運動(dòng)時(shí)可感到有齒輪樣感覺(jué)，則稱(chēng)之為“齒輪樣強直或張力”。肌強直最早發(fā)生在患側的腕、踝，特別是 患者勞累后，輕緩的被動(dòng)運動(dòng)腕、踝關(guān)節時(shí)可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來(lái)一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動(dòng)作減少。

　　以下臨床試驗有助于發(fā)現輕微肌強直：①令患者運動(dòng)對側肢體，被檢肢體肌強直可更明顯;②頭墜落試驗(head dropping test)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時(shí)頭常緩慢落下，而非迅速落下;③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常 人此時(shí)腕關(guān)節與前臂約成90°屈曲，PD患者腕關(guān)節或多或少保持伸直，儼若豎立的路標，稱(chēng)為“路標現象”。老年患者肌強直引起關(guān)節疼痛，是肌張力增高使關(guān)節血供受阻所致。

　　(3)運動(dòng)遲緩(bradykinesia)：表現隨意動(dòng)作減少，包括始動(dòng)困難和運動(dòng)遲緩，因肌張力增高、姿勢反射障礙出現一系列特征性運動(dòng)障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時(shí)運動(dòng)遲緩，面部表情肌活動(dòng)減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細動(dòng)作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書(shū)寫(xiě)時(shí)字愈寫(xiě)愈小，為寫(xiě)字過(guò)小征(micrographia)等。

　　PD患者的運動(dòng)緩慢或不能是致殘的主要原因。過(guò)去認為PD的運動(dòng)不能是由于肌強直所致，事實(shí)上兩者并無(wú)因果關(guān)系。現已初步證明，PD的運動(dòng)減少 和不能是一個(gè)很復雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅動(dòng)裝置功能或錐體外系下行運動(dòng)激活裝置障礙有關(guān)。因為對運動(dòng)不能的患者進(jìn)行手術(shù)治療后，肌強直癥狀明顯改善，但其運動(dòng)頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。

　　(4)姿勢步態(tài)異常： 姿勢反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運動(dòng)減少或運動(dòng)不能。患者四肢、軀干和頸部肌強直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節屈曲，腕關(guān)節伸直，前臂內收，指間關(guān)節伸直，拇指對掌;下肢髖關(guān)節與膝關(guān)節均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)樾〔綉B(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時(shí)停步或轉彎，稱(chēng)之為“慌張步態(tài)”(festination)，行走時(shí)上肢擺動(dòng)減少或消失;轉彎時(shí)因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉彎，與姿勢 平衡障礙導致重心不穩有關(guān)。患者害怕跌倒，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進(jìn)展姿勢障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對PD患者這種固有的姿勢反 射障礙的機制尚無(wú)明確解釋?zhuān)腥苏J為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關(guān)。

　　(5)其他癥狀：

　　①反復輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myerson征)，正常人反應不持續;可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動(dòng))或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。

　　②口、咽、腭肌運動(dòng)障礙，使講話(huà)緩慢，語(yǔ)音低沉單調，流涎等，嚴重時(shí)吞咽困難。

　　③常見(jiàn)皮脂腺、汗腺分泌亢進(jìn)引起脂顏(oily face)、多汗，消化道蠕動(dòng)障礙引起頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙導致直立性低血壓等，括約肌功能不受累。

　　④精神癥狀以抑郁多見(jiàn)，可出現焦慮、激動(dòng)，部分患者晚期出現輕度認知功能減退、視幻覺(jué)，通常不嚴重。

　　3.PD的臨床分類(lèi)與分型 王新德執筆，1984年10月全國錐體外系會(huì )議制定。

　　(1)原發(fā)性(特發(fā)性帕金森病，即震顫麻痹)：

　　①按病程分型：

　　A.良性型：病程較長(cháng)，平均可達12年運動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現較遲。

　　B.惡性型：病程較短，平均可達4年。運動(dòng)癥狀波動(dòng)和精神癥狀出現較早。

　　②按癥狀分型：

　　A.震顫型。

　　B.少動(dòng)和強直型。

　　C.震顫少動(dòng)和強直型伴癡呆型。

　　D.震顫少動(dòng)和強直型不伴癡呆型。

　　③按遺傳分型：

　　A.家族性帕金森病。

　　B.少年型帕金森病。

　　(2)繼發(fā)性(帕金森綜合征、癥狀性帕金森綜合征)：

　　①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。

　　②中毒性(一氧化碳、錳、二硫化碳、氫化物、甲醇等)。

　　③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類(lèi)、丁酰苯類(lèi)、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。

　　④腦血管病變。

　　⑤腦腫瘤(特別是腦部中線(xiàn)腫瘤)。

　　⑥腦外傷。

　　⑦中腦空洞。

　　⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節鈣化、慢性肝腦變性等)。

　　(3)癥狀性帕金森綜合征(異質(zhì)性系統變性)：

　　①進(jìn)行性核上性麻痹。

　　②紋狀體黑質(zhì)變性。

　　③皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性。

　　④橄欖腦橋小腦萎縮。

　　⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。

　　⑥癡呆[關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水]。

　　⑦遺傳性疾病(肝豆狀核變性、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小腦黑質(zhì)變性等)。

　　診斷

　　1.診斷依據

　　(1)中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程。

　　(2)四項主征(靜止性震顫、肌強直、運動(dòng)遲緩、姿勢步態(tài)障礙)中至少具備2項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱(chēng)。

　　(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗或阿樸嗎啡試驗陽(yáng)性支持原發(fā)性PD診斷。

　　(4)患者無(wú)眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實(shí)符合率為75%～80%。

　　2.國內外常用的診斷與鑒別診斷標準

　　(1)原發(fā)性帕金森病(IPD)的診斷：王新德執筆1984年10月全國錐體外系會(huì )議制定的標準如下：

　　①至少要具備下列4個(gè)典型的癥狀和體征(靜止性震顫、少動(dòng)、僵直、位置反射障礙)中的2個(gè)。

　　②是否存在不支持診斷IPD的不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。

　　③腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病(PD)和特發(fā)性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。

　　一般而言，ET有時(shí)與早期IPD很難鑒別，ET多表現為手和頭部位置性和動(dòng)作性震顫而無(wú)肌張力增高和少動(dòng)。

　　(2)繼發(fā)性帕金森綜合征(SPDS)的診斷：

　　①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區別，重要的是依靠是否病史上有無(wú)服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的癥狀兩側對 稱(chēng)，有時(shí)可伴有多動(dòng)癥側會(huì )先出現癥狀。若臨床鑒別困難時(shí)，可暫停應用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數周至6個(gè)月PS癥狀即可消失。

　　②血管性PS(VPS)：該征的特點(diǎn)為多無(wú)震顫，常伴有局灶性神經(jīng)系統體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩等)，病程多呈階梯樣進(jìn)展，L-多巴制劑治療一般無(wú)效。

　　(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質(zhì)性系統變性)的診斷：

　　①進(jìn)行性核上性變性：有時(shí)與帕金森病很難鑒別。進(jìn)行性核上性麻痹的臨床特點(diǎn)主要為動(dòng)作減少，頸部強直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。

　　②橄欖腦橋小腦萎縮：原發(fā)性帕金森病應與本病進(jìn)行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現為少動(dòng)、強直、甚至靜止性震顫。但多同時(shí)有共濟失調等小腦癥狀。CT檢查亦可見(jiàn)特征性的改變。血谷氨酸脫羧酶活力減低。

　　③紋狀體黑質(zhì)變性：本病與原發(fā)性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無(wú)效時(shí)，應考慮紋狀體黑質(zhì)變性可能。

　　④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現為位置性低血壓、大小便失禁、無(wú)汗、肢體遠端小肌肉萎縮等。有時(shí)也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發(fā)現患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經(jīng)障礙癥狀，就需要與原發(fā)性帕金森病鑒別。

　　⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見(jiàn)。A.Alzheimer病：晚期A(yíng)lzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動(dòng)、強直和口面多動(dòng)。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪(fǎng)對兩者進(jìn)行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現為步態(tài)障礙、尿失禁和癡呆。有時(shí)也可出現帕金森病的癥狀，如少動(dòng)、強直、和靜止性震顫等。CT檢查對鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。

　　⑥遺傳變性疾病：

　　A.蒼白球-黑質(zhì)色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。

　　B.Huntinton舞蹈病。

　　C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。

　　D.線(xiàn)粒體細胞病伴紋狀體壞死。

　　E.神經(jīng)棘紅細胞增多癥(β-脂蛋白缺乏癥)。

　　F.肝豆狀核變性(Wilson病)。

　　原發(fā)性PD在這些臨床類(lèi)型中占總數75%～80%;繼發(fā)性(或癥狀性)PD相對少見(jiàn);遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。

　　對大多數已有明顯的動(dòng)作緩慢、減少、肌強直、震顫的中老年患者均會(huì )被考慮到IPD，而對那些早期或癥狀不典型的病例有時(shí)確會(huì )被誤診。為此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原發(fā)性帕金森病(IPD)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標準。