一、心功能的判定和分級

　　（一）心功能的分級

　　心臟功能分級對勞動(dòng)力鑒定及治療均有一定的指導意義。

　　1、NYHA分級法1964年紐約心臟學(xué)會(huì )（NYHA）根據誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動(dòng)量將心功能分為l－4級，這一標準在臨床上至今仍廣泛應用。其分級方法為：

　　心功能一級（心功能代償期）無(wú)癥狀，體力活動(dòng)不受限制。

　　心功能二級（一度心功能不全）較重體力活動(dòng)則有癥狀，體力活動(dòng)稍受限制。

　　心功能三級（二度心功能不全）輕微體力活動(dòng)即有明顯癥狀。休息后稍減輕，體力活動(dòng)大受限制。

　　心功能四級（三度心功能不全）即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動(dòng)完全受限。

　　1994年美國心臟學(xué)會(huì )對NYHA的標準進(jìn)行了補充，即在原1-4級心功能中，根據心電圖、心血管造影等客觀(guān)檢查結果將每級心功能劃分為A、B、C、D四個(gè)亞級，如果客觀(guān)檢查無(wú)異常為A級，較輕異常為B級，中度異常為C級，重度異常為D級。然而必需認識到此種分級主觀(guān)性強，僅僅反映血流動(dòng)力學(xué)的癥狀變化，不適用于單純舒張性心力衰竭和右心衰竭。

　　2、運動(dòng)耐量測定①大多采用活動(dòng)平板或踏車(chē)分級運動(dòng)試驗，以癥狀限制極量或心率限制次級量強度為運動(dòng)終點(diǎn)。應用心電圖、核素心血管造影、超聲心動(dòng)圖或連續測定終末氣體的氧氣和二氧化碳濃度，衡量患者對運動(dòng)負荷的反應。②觀(guān)察指標：運動(dòng)總時(shí)間，運動(dòng)做功量[可以代謝當量（MET）衡量，IMET是靜息狀態(tài)下耗氧量，相當于 3．5ml•min -1kg］運動(dòng)時(shí)左室射血分數（LVEF）增高程度，運動(dòng)時(shí)最大氧攝人量（VO2 max）和無(wú)氧代謝閾（AT）運動(dòng)總時(shí)間必須結合采用的運動(dòng)方案換算成MET才能反映運動(dòng)耐量，但在采用相同方案時(shí)，可用于治療前后運動(dòng)量的對比。③評定標準：正常值：運動(dòng)作功量6－10 MEIS，運動(dòng)時(shí) LVEF增高＞5％，運動(dòng)時(shí)最大氧攝人量＞20ml•min -1kg，AT＞14ml•min -1kg。按VO2max和AT降低程度，Weber將心功能分為A、B、C、D四級，見(jiàn)表5一3一1。
表5－3—IWfor運 動(dòng)耐量（Vq一和AT）分級
心功能 VQmax AT（Inl•Q峰值
　　分級．－．－nxs－－一比 歹 回 ～一召對晉 、．一月J問(wèn) 、 ／可＿．…回1歲2、
人機 損害程度（l•Inn‘／kg）Inn‘／kg）（L•Inn‘／d）
　　A 無(wú)一．輕度＞14 8
　　 B 輕一中度 16－20 11－14 6－8
　　C 中一十重度 10－16 8－114－6
　　 D 重度＜8＜久
　　VO2max：最大氧攝入量，運動(dòng)繼續而氧攝人量維持 ≥ 30s
不增加的轉折。AT：無(wú)氧代謝閾，氧攝人量與二氧化碳呼出量不成比例的分界線(xiàn)，相當于 70％VO2max水平

　　3、Killip分級 由于急性心肌梗死的患者需臥床休息，不能采用NYHA的標準來(lái)判定心功能狀態(tài)，此時(shí)應采用Killip分級，即Ⅰ級無(wú)心力衰竭，Ⅱ級輕中度心力衰竭，可聞及第三心音及背部下半肺野啰音，Ⅲ級嚴重心力衰竭肺水腫，Ⅳ級心源性休克。Forrester分型則是根據急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)監測中心臟指數和肺小動(dòng)脈嵌壓的相互關(guān)系得出的。應當注意的是無(wú)論歷帥分級和Forrester分型僅適用于急性心肌梗死的患者，不能用于陳舊性心肌梗死或其他心臟病患者的心功能判斷。

　　(二）心室收縮功能測定

　　心室收縮功能指標常用的有射血分數及平均周邊縮短率（mvcf）,射血相參數雖然易受后負荷改變的影響，若應用恰當仍有助于評估和比較不同患者的左室收縮功能。左室EF的正常值下限為50％，運動(dòng)試驗時(shí)至少增高5％。mvcf的正常值下限為1．1周/s，低于上述數值提示左室收縮功能不全。

　　（三）心室舒張功能測定

　　大多采用超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜和核素心室造影技術(shù)。前者的觀(guān)察指標包括等容舒張時(shí)間，舒張早期和晚期充盈速度及其比值（E、A和E/A），舒張早期充盈減速時(shí)間，心房收縮期肺靜脈血流逆向流速（AR），左室流出道內心室收縮期前流速（Ar），以及A－Ar時(shí)限。左室心肌松弛性下降表現為E峰降低八峰增高，E／A下降和IVRT延長(cháng)。左室心肌僵硬度增高（或順應性下降）時(shí)，則E峰高八峰低，E／A升高，IVRT縮短。左室松弛性降低合并僵硬度增高時(shí)，上述改變的聯(lián)合及使二尖瓣頻譜“假正常化”。此時(shí)必須同時(shí)檢測AR和A－Ar，AR增高(>20cm/s）和A一Ar縮短（＜45ms）提示心室功能異常。核素心室造影舒張功能測定指標中，高峰充盈率減低與高峰充盈時(shí)間延長(cháng)反映舒張功能障礙。

　　左室前后負荷及心率改變可影響E、A、E／A和DT。因而在評定舒張功能時(shí)宜結合左室負荷及心率改變。

　　（四）心功能判定和分級方法的綜合評價(jià)

　　NYHA心功能分級法簡(jiǎn)便易行，在評定心臟病患者的心功能，評價(jià)治療效果，對比不同臨床試驗人選對象的心功能狀態(tài)以及治療不同功能分級亞組的影響時(shí)，起著(zhù)重要作用。無(wú)創(chuàng )性檢查方法易被患者接受，且能多次重復和定量，但這些顯影或顯像技術(shù)分別受到其本身技術(shù)誤差的限制，難以確定輕度異常測定結果的臨床意義。例如心室舒張功能測定指標E／A值輕度改變的臨床意義，至今難以肯定。運動(dòng)試驗時(shí)，患者和醫務(wù)人員的主觀(guān)積極性可明顯影響運動(dòng)總時(shí)間和運動(dòng)作功量。這些指標還可能因復查時(shí)患者熟悉檢查步驟而有所改善，從而被誤認為治療效果。

　上述測定方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，其測定結果可能互相矛盾，甚至因而難以得出結論。為此尚需研究其他測定指標＠神經(jīng)內分泌改變人并闡明以上測定方法間的聯(lián)系。

　　二、急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是指心臟排血量短期內急劇下降，甚至喪失排血功能。常見(jiàn)于嚴重的急性心肌炎、心肌梗死、心室流出道梗阻、心房?jì)惹虬陿友ɑ虿恳毫銮额D、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞；急起的容量負荷過(guò)重，如外傷、感染性心內膜炎、心肌梗死等所致瓣膜穿孔及損害、腱索斷裂、心室乳頭肌功能不全、心室間隔穿孔、主動(dòng)脈竇瘤破人心腔，輸液過(guò)多或過(guò)快；急起的心室舒張受限，如急性大量心包積血或積液、快速異位心律、嚴重心律失常如心室顫動(dòng)、心室停頓、顯著(zhù)心動(dòng)過(guò)緩等。

　　按心臟排血功能減退的程度、速度和持續時(shí)間、代償功能的差別，可出現如下表現：暈厥：指心排血量減少致腦部缺血而發(fā)生短暫的意識喪失。若持續數秒鐘以上時(shí)可發(fā)生四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺、心音消失或相應的心律失常（阿一斯綜合征）。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識常立即恢復。休克（參見(jiàn)本章第八節）。心搏驟停（參見(jiàn)本章第二十一節）。急性肺水腫：為急性左心衰竭的主要表現，典型者常突然發(fā)作，高度氣急、呼吸淺速（30－40次／min）、端坐呼吸。咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰、面色灰白、口唇及肢端發(fā)紺、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等。體征包括雙肺廣泛水泡音和（或）哮喘音、心率增快、心尖區奔馬律及收縮期雜音，心界向左下擴大，可有心律失常或交替脈，不同心臟病尚有相應的體征和癥狀。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺門(mén)有蝴蝶形大片陰影并向周?chē)鷶U展，心界擴大，心尖搏動(dòng)減弱等。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速或各種心律失常，心肌損傷，左房、室肥大等。

　　三、充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭亦稱(chēng)慢性心力衰竭或慢性心功能不全，它是指由于致病因素使心臟長(cháng)期處于壓力和（或）容量負荷過(guò)重狀態(tài)，造成心臟貯備力耗竭，代償功能喪失，心排血量絕對或相對不足，不能維持身體代謝需要的循環(huán)障礙綜合征。充血性心力衰竭的循環(huán)障礙，主要是體。肺循環(huán)的淤血和動(dòng)脈系統灌注不足。根據充血性心力衰竭首先或主要發(fā)生在那一側，可分為左側心力衰竭、右側心力衰竭和全心衰竭。

　（一）左心衰竭

　　左心衰竭是心力衰竭中最主要、最常見(jiàn)的類(lèi)型。它是指左心不能將肺靜脈回流的血充分排出，引起肺淤血和動(dòng)脈系統缺血，重要臟器灌注不足。可分為左房衰竭（如二尖瓣狹窄、左房黏液瘤致左室充盈受阻，左房淤血、擴大，以至衰竭）及左室衰竭。后者常見(jiàn)于高血壓、冠心病、心肌炎、心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，克山病、急性腎小球腎炎，以及室間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉、主動(dòng)脈縮窄等先天性心臟病。

　　臨床表現：①呼吸困難是最主要的臨床癥狀，根據病情輕重由勞力性呼吸困難直至休息時(shí)也感到呼吸困難，甚至出現端坐呼吸或夜間 陣發(fā)性呼吸困難等。此外，可有咳嗽、咯血、咳白色或粉紅色泡沫樣痰（急性肺水腫入乏力、發(fā)紺、心悸等癥狀。嚴重者可出現Cheyne-Stoke呼吸，系腦部嚴重缺血、缺氧所致；②不同病因的心臟病可出現相應的特殊癥狀，如冠心病患者可有心絞痛、心肺死厚頭肌功能不全等表現，二尖瓣狹窄者可有聲音嘶啞，而肥厚型心臟病可有暈厥史等；③左心衰竭常有心濁音界向左下擴大，心尖區呈抬舉性搏動(dòng)，心率加速，第一心音減弱，各種心律失常，心尖區可有收縮期雜音（左室擴大；二尖瓣相對關(guān)閉不全）常有第三、第四心音或奔馬律，可有交替脈。此外，不同心臟病尚可出現相應體征，如二尖瓣關(guān)閉不全在心尖區出現3／6級以上收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣病變在主動(dòng)脈瓣區出現雜音等。肺底有小水泡音，可伴有哮鳴音，部分患者有胸腔積液體征。左房衰竭臨床上以二尖瓣狹窄和左房部液瘤最常見(jiàn)，除有肺水腫體征外，可有第一心音亢進(jìn)，心尖區舒張期雜音，前者尚有二尖瓣開(kāi)瓣音，后者可出現腫瘤樸落音。以及肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)等體征。實(shí)驗室和器械檢查：①X線(xiàn)檢查常有左室和（或）左房擴大，肺淤血或肺水腫征，出現Kerley B線(xiàn)（肺淋巴管淤積，肺小葉間隔變粗所致）不同病因尚有不同X線(xiàn)表現，如主動(dòng)脈瓣病變心臟常呈靴形心，主動(dòng)脈增寬、伸長(cháng)等，而二尖瓣狹窄呈梨形心，食管吞鋇常有左房局限性壓跡等；②心電圖示左房和（或）左室肥大、勞損，V1導聯(lián)P波終末電勢（Ptf V1）負值增大≤－0．02mm•S（毫米•秒）；③超聲心動(dòng)圖除可顯示瓣膜病變外，尚可檢測心臟大小和室壁活動(dòng)情況，對確定左心衰竭病因頗有幫助；④左心衰竭的程度，可通過(guò)左心導管、右心漂浮導管及心臟放射性核素掃描方法給以評估。

　　（二）右心衰竭

　　右心衰竭是指右心不能將靜脈回流血液充分排出，引起體靜脈系統淤血和動(dòng)脈系統供血不足。常繼發(fā)于左心衰竭致肺動(dòng)脈高壓，也可因肺源性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈竇瘤破入右心、心肌炎、心肌病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等疾病所致。

　　臨床表現：①常有尿少、夜尿增多、胃腸道淤血癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等，也可出現心悸、氣促、乏力等癥狀；②體循環(huán)淤血征象如下垂性水腫、胸水、腹水、頸靜脈怒張并搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，發(fā)紺、腹脹、肝腫大、甚至出現黃疽、心源性肝硬化等；③可有相應心臟病的體征，因右心衰竭多繼發(fā)于左心衰竭的基礎上，故常有左右心擴大、心前區抬舉性搏動(dòng)，肝臟有擴張性搏動(dòng)以及二尖瓣區有收縮期雜音（三尖瓣相對關(guān)閉不全），右室性第三心音或奔馬律。

　　實(shí)驗室和器械檢查：①X線(xiàn)檢查可有右心或左心擴大，上腔靜脈和奇靜脈擴張，可伴有雙職或單側胸腔積液；②心電圖示右房、室肥大、勞損，電軸右偏；③靜脈壓明顯增高[正常時(shí)靜脈壓 0．294－1．37 kPa（3－14 cmH2O）〕，平均0．98kPa（9.9 cmH2O）;④重度右心衰竭時(shí)可有肝腎功能異常；⑤超聲心動(dòng)圖有右房、室肥大，右室流出道增寬及相應心臟病改變。

　　（三）全心衰竭

　　全心衰竭的病理變化是既有肺循環(huán)淤血又有體循環(huán)淤血。大多數是左心衰竭發(fā)展所致。也可見(jiàn)于心肌炎、心肌病。其臨床表現為左心 和右心衰竭表現的綜合，但二者的程度可能不同，常以一側為主。

　　四、無(wú)癥狀性心力衰竭

　　無(wú)癥狀性心力衰竭亦稱(chēng)無(wú)癥狀性心室功能障礙。它是指在臨床上無(wú)充血性心力衰竭的癥狀，但已有左室功能障礙，靜息射血分數降低。無(wú)癥狀性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的一個(gè)階段，可歷時(shí)數月至數年。

　　心力衰竭是心臟在病理的情況下完全喪失儲備力，失去代償能力的一個(gè)階段，因此認為心力衰竭可分為無(wú)癥狀性、充血性和難治性三個(gè)階段。

　　五、單純性舒張性心力衰竭

　　舒張功能異常時(shí)，左心室在舒張期接受血液充盈的能力下降，只有在過(guò)高的充盈壓（左心房壓）時(shí)心室才能接受正常量血液充盈，以保持正常心搏量。嚴重的舒張功能異常，左心房壓力上升超過(guò)2.6kPa（20mmHg）引起肝淤血，故舒張性。D力衰竭是一種后向性心力衰　竭。

　　臨床表現：①有充血性心力衰竭表現（多為肺淤血）；②左心室不大，左心室壁大多增厚，左房增大；③左室EF正常（≥50％），舒張功能異常；④對洋地黃類(lèi)藥物反應不佳。

　　單純性舒張性心力衰竭見(jiàn)于下列疾病：①高血壓左心室肥厚；②肥厚型心肌病；③主動(dòng)脈瓣狹窄、左心室肥厚；④缺血性心臟病，心肌缺血首先引起的是舒張功能異常，缺血面積大時(shí)可引起肺淤血；⑤限制型心肌病如心內膜心肌纖維化、心肌淀粉樣變性等。

　　心包疾病如縮窄性心包炎、心包填塞雖主要改變也是舒張受限，但不同于上述，已肌疾病，治療亦完全不同，故不列人本范疇內。

　臨床常用的舒張功能指標：①高峰充盈率（PFR）、高峰充盈時(shí)間（TPER）等（放射性核素心血管造影法）；②E／A＜等（超聲心動(dòng)圖法）。這些都是負荷依賴(lài)性的指標，既受前后負荷的影響地受心率、年齡的影響，故取得測值是心肌舒張功能、前后負荷及心率諸因素的綜合作用結果。只有排除了負荷、心率等因素的影響后，才能說(shuō)明是。動(dòng)室舒張功能的改變，故診斷舒張功能異常要慎重，舒張功能異常而無(wú)臨床癥狀者不能診斷為舒張性心力衰竭。

　　嚴重的收縮性心力衰竭常伴有舒張功能異常，隨著(zhù)收縮性心力衰竭的改善，舒張功能亦可恢復，這和上述問(wèn)題的性質(zhì)不同。

　　六、難治性心力衰竭

　　難治性心力衰竭是指心功能Ⅲ-Ⅳ級的充血性心力衰竭患者經(jīng)適當而完善的洋地黃制劑、利尿劑和血管張劑治療及消除合并癥和誘因后，充血性心力衰竭癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者，方可稱(chēng)為難治性充血性心力衰竭。

　　難治性心力衰竭可能是。已臟病終末期的表現，但其中相當一部分是由于考慮不周，治療措施不力或不當所致，必須深人地探討其原因。一般應首先對下列因素作恰如其分的分析和評價(jià)：①原有心臟的狀態(tài)發(fā)生變化，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者伴風(fēng)濕活動(dòng)，可使心功能障礙加重；②合并感染，特別是肺部感染、感染性心內膜炎等，可增加心臟負荷而使心功能狀態(tài)惡化。充血性心力衰竭患者發(fā)生肺部感染時(shí)，其臨床表現常不明顯，致使臨床診斷比較困難；③伴發(fā)的疾病，如高血壓、貧血、肺栓塞和腎功能障礙等，均可增加心臟負荷，導致充血性心力衰竭加重；④鈉鹽攝人過(guò)量，對食物及藥物中的鈉攝入未作適當限制，可使體液儲留加重，而且可能削弱利尿劑的作用；⑤電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，如低血鉀、低血鎂及其任何原因所引起的酸堿平衡紊亂，均可影響心臟功能，以致心臟功能障礙惡化。

　　七、老年人心力衰竭的臨床特征

　　老年人隨著(zhù)增齡心血管系統及其他系統在形態(tài)與功能上均發(fā)生一系列變化，即所謂“生理性老化”。同時(shí)老年人又常有多系統、多器官疾賦存，機體內環(huán)境穩定性發(fā)生變化。抗病能力。各器官的儲備功能均顯著(zhù)下降。因此，老年人不僅易患心力衰竭，且臨床表現錯綜復雜，治療矛盾多，療效差，且易發(fā)生藥物間相互影響，給老年人心力衰竭的處理帶來(lái)困難。老年人心血管系統生理特征：①心肌收縮力下降，心輸出量減少；②心臟儲備功能下降，左室順應性減退，外周血管阻力增加。

　　臨床特征：病因：①多病因性，老年人往往同時(shí)患有幾種疾病，常見(jiàn)的有冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、糖尿病、退行性心臟瓣膜病、貧血性心臟病等。以其中一種為主要原因，其他則參與并加重心力衰竭，使病情復雜化；②醫源性心力衰竭發(fā)生率高。老年人心臟儲備能力下降，因快速大量輸液，攝取鈉鹽過(guò)量等因素可突然發(fā)生心力衰竭。誘因：老年人急性心力衰竭的誘發(fā)因素以呼吸道感染（尤其是肺炎），急性心肌缺血最為常見(jiàn)。其次為心律失常，如快速心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。其他誘因包括常用劑量的普案洛爾、腎上腺皮質(zhì)激素、肺梗死、腎衰竭、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐等。

　　癥狀及體征：①老年人心力衰竭癥狀多不典型，部分患者已處于中度心力衰竭可完全無(wú)癥狀，一旦受到某種因素誘發(fā)，即可發(fā)生重度左心衰竭，危及生命。老年人發(fā)生急性左心衰竭時(shí)，由于心輸出量下降，造成腦供血不足，多出現腦缺血癥狀；②老年人常有多種疾病并存，相互影響，掩蓋或加重心臟病的癥狀及體征，導致診斷困難。以下情況支持左心衰竭為主：咳嗽及呼吸困難突然出現或加重；夜間陣發(fā)性呼吸困難，呼吸困難時(shí)肺部濕性峻音異常增多，且隨體位而變化；應用血管擴張劑或利尿劑后癥狀迅速緩解。③評價(jià)老年人心力衰竭程度比較困難，需結合病史、體征、輔助檢查資料等綜合判斷。④老年人心力衰竭時(shí)易合并其他器官功能障礙，如腎衰竭，代謝性酸中毒，腦供血不足，低氧血癥，電解質(zhì)紊亂，心律失常等。

　　八、急性心肌梗死并發(fā)充血性心力衰竭

　　急性心肌梗死并發(fā)充血性心力衰竭的原因為：①左室大面積梗死、壞死，心肌收縮力下降和左室順應性下降致左房壓力增高；②少數由于急性心肌梗死的機械并發(fā)癥；③右心室梗死。臨床表現：①急性心肌梗死并發(fā)充血性心力衰竭臨床表現以左心衰竭為主，右；已衰竭較少見(jiàn)，若下壁、后壁心肌梗死伴有右心衰竭，則提示有右室梗死的可能；②胸部X線(xiàn)顯示由肺間質(zhì)和肺泡水腫引起雙肺上葉肺靜脈充血，嚴重時(shí)肺門(mén)云霧狀陰影向外擴展；③Swan-Ganz漂浮導管檢查，測肺毛細血管楔壓（PCWP）、熱稀釋法測心排血量（C O）或心臟指數（CI）。PCWP可間接估計左室充盈壓（LVFP），CO／PCWP可作為收縮功能指數以估計左室收縮功能。肺充血時(shí)PC WP＞2．4kPa（18mmHg），周?chē)嘧⒉蛔銜r(shí)CI＜2．2L•min-1•m-2。

　泵功能障礙的分級：①Killip分級法：Killip 分級法是以臨床癥狀及體征來(lái)判定，Ⅰ級：無(wú)心力衰竭征象；Ⅱ級：輕度到中度心力衰竭，心尖部有舒張期奔馬律，肺葉50％以下有濕性峻音；Ⅲ級： 嚴重心力衰竭，肺葉50％以上有濕性很音或出現肺水腫；Ⅳ級：心源性休克。此分級不包括急性右室梗死并發(fā)的右心衰竭，并應注意鑒別老年服性支氣管炎、肺部感染所引起的肺部啰音。②根據血流動(dòng)力學(xué)檢查結果分型（改良Forrester 分型）可正確地指導治療。Ⅰ型：PCWP ≤ 2．4 kPa（18mmHg），CI>2．2 L•min-1•m-2，臨床無(wú)肺充血及周?chē)M織灌注不足;Ⅱ型：PCWP＞2．4 kPa（18mmHg）CI>2．2 L•min-1•m-2，臨床無(wú)肺充血及周?chē)M織灌注不足；Ⅲ型：PCWP ≤ 2．4 kPa（18mmHg），CI<2．2 L•min-1•m-2 臨床有低血壓及周?chē)M織灌注不足；無(wú)肺充血。無(wú)周?chē)M織灌注不足，無(wú)肺充血此型根據右室舒張壓（右房壓）是否升高可分為A、B二個(gè)亞型；ⅢA型：右室舒張末壓＜0．66kPa（5mmHg）為絕對或相對血容量不足見(jiàn)。型：右室舒張末壓＞1．33kPa（100mmHg）為右室梗死。

　 九、病因和病理診斷

　1、年齡 心力衰竭的發(fā)生年齡與病因有密切關(guān)系。新生兒或嬰幼兒期以先天性血管畸形多見(jiàn)。心內膜彈力纖維增多癥、病毒性心肌 炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、嚴重窒息、重癥新生兒溶血癥等亦可在新生兒期出現心力衰竭。重癥肺炎或毛細支氣管炎、感染中毒性心肌炎。補液或輸血過(guò)多過(guò)快，亦常為嬰幼兒期心衰的原因。5－15歲兒童的心衰多為風(fēng)濕熱伴風(fēng)濕性。乙肌炎、病毒性心肌炎、克山病、急性腎小球腎炎，少數則由房室間隔缺損、動(dòng)脈導管未閉引起。青壯年則以風(fēng)濕性心瓣病引起。動(dòng)力衰竭力最常見(jiàn)，年齡越輕合并心肌炎或風(fēng)濕活動(dòng)的機會(huì )愈多。40歲以上患者大多由局血壓、冠心病或肺源性心臟病引起。

　2、性別 風(fēng)濕性心臟病尤其是二尖瓣狹窄和結締組織疾病并發(fā)。乙臟病而引起動(dòng)力衰竭者女性較多見(jiàn)。冠心病、梅毒性心臟病、心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心力衰竭則男性多見(jiàn)。

　 3、地區 海拔3000 m以上高原地區的心力衰竭應首先警惕高山病。克山病常發(fā)生于我國某些地區（東北三省、內蒙、陜甘、川滇等省區）的農村中。

　4、病史 常為病因診斷提供重要線(xiàn)索。患病前有鏈球菌感染史可提示急性腎小球腎炎或風(fēng)濕性心肌炎。以往或近期有關(guān)節酸痛、關(guān)節炎病史提示風(fēng)濕性心肌炎或心瓣病。有多年高血壓史特別是血壓水平持續超過(guò)21/13kPa（160/100mmHg）伴有左心室增大、左心衰竭者其病因為高血壓。長(cháng)期慢性咳嗽、伴有進(jìn)行性呼吸困難多為肺心病的可能。有營(yíng)養不良特別是維生素B1缺乏或嗜酒者應懷疑腳氣性心臟病或心肌病。出現于妊娠期的心力衰竭應首先考慮風(fēng)濕性心瓣病，其次是貧血性、先天性、妊娠毒血癥性及產(chǎn)后心臟病。

　5、體征 發(fā)紺在一般心力衰竭多不明顯。如呈現明顯中樞性發(fā)紺和林狀指（趾），在小兒應考慮先天性發(fā)紺類(lèi)心臟病，如大血管錯位、右室雙出口與永存動(dòng)脈干等，其發(fā)紺在心力衰以前早已存在。如原無(wú)發(fā)紺而在心力衰竭時(shí)開(kāi)始出現者多系左至右分流的先天性心臟病如房室間隔缺損或動(dòng)脈導管未閉，而在心力衰竭時(shí)轉為右向左分流即所謂艾森曼格綜合征。成年人心力衰竭呈現明顯發(fā)紺者多系慢性肺心病。

　發(fā)現明顯的心臟雜音或震顫時(shí)可根據其特點(diǎn)區別先天性心血管畸形、風(fēng)濕性心瓣病、梅毒性心臟病、先天性或后天性動(dòng)靜脈疫等。必須強調由于左、右心室明顯擴張伴隨而來(lái)的二尖瓣或三尖瓣的功能收縮期雜音相當多見(jiàn)，有時(shí)較為粗糙，極易與器質(zhì)性雜音相混淆。因心臟極度擴大而出現的舒張期雜音亦不少見(jiàn)，應注意鑒別。

　在診斷心力衰竭時(shí)，對以下體征的判斷應引為注意：①心臟擴大：一般說(shuō)來(lái)心臟擴大是心力衰竭必有體征，但二尖瓣狹窄、急性心肌梗死、縮窄性心包炎和限制型心肌病的心力衰竭時(shí)，心臟可無(wú)明顯擴大；②心率增快：多數患者在心力衰竭時(shí)心率增快，但病竇綜合征或重度房室傳導阻滯者心率可不快；③肺部啰音：在左心衰竭時(shí)多數患者可出現肺底部暉音，但在部分患者由于尚處于間質(zhì)性肺水腫階段，雖已出現明顯氣急，但肺部可無(wú)暇音。此時(shí)可于床旁攝片協(xié)助診斷；④頸靜脈怒張：慢性阻塞性肺氣腫，由于肺壓迫上腔靜脈，即使沒(méi)有右心衰竭，亦可顯示頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征可資鑒別。

　6、X線(xiàn)檢查 根據心臟增大的形態(tài)可分為主動(dòng)脈瓣型和二尖瓣型心臟，亦有助于心包積液與心肌病的鑒別。根據肺血管和肺野改變以判斷有無(wú)肺充血，并可區別為主動(dòng)性充血抑或被動(dòng)性淤血。主動(dòng)性充血是左至右分流的先天性心臟病的重要佐證，而被動(dòng)性淤血僅反映心力衰竭的改變。

　7、心電圖檢查 可查出心肌梗死，心肌缺血、異位。已律、傳導阻滯、房室肥大與勞損等，為心力衰竭的病理或病因提供客觀(guān)依據。

　8、超聲心動(dòng)圖與超聲多普勒 對二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄包括二葉式主動(dòng)脈瓣月厚型梗阻性心肌病、心包積液、心房部液瘤、房室瓣或半月瓣的贅生物以及先天性心血管畸形有特異性改變。為心臟病病因診斷的重要手段。超聲多普勒可選擇性觀(guān)察心腔或大血管中某一部位的紊亂血流，而藉此診斷瓣膜的病損性質(zhì)與程度，以及先天性畸形的部位。