一、病史及臨床表現

　　地方性甲狀腺腫患者早期除腺體腫大外，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著(zhù)腺體腫大，逐漸壓迫周?chē)鞴俳M織，到了后期可引起一些局部癥狀。

　　(一)呼吸困難

　　比較多見(jiàn)，尤其是結節型甲狀腺腫患者。如壓迫氣管，有行動(dòng)性氣促的癥狀。腫物過(guò)大時(shí)，可使氣管移位、彎曲或狹窄，從而引起嚴重的呼吸困難。

　　(二)吞咽困難

　　食管受壓可引起吞咽困難。一般較少見(jiàn)，僅見(jiàn)于腺腫伸人食管與氣管之間，或有惡性變時(shí)。此時(shí)常出現持續性咽下困難的癥狀。

　　(三)面頸部淤血

　　腺腫常使大血管受壓，頸靜脈受壓多見(jiàn)，此時(shí)面頸部淤血。如腺體腫大伸至胸骨后往往壓迫大靜脈干，若壓迫上腔靜脈時(shí)，則頭頸部靜脈血回流受阻，可引起顏面水腫、頸靜脈曲張、胸部皮膚和上臂亦有水腫及明顯的靜脈曲張。

　　(四)音調改變

　　喉返神經(jīng)受壓時(shí)，起初多出現刺激癥狀，如聲音嘶啞及痙攣性咳嗽，當喉返神經(jīng)麻痹后常出現嚴重的嘶啞與失音。

　　(五)眼部的改變

　　頸部交感神經(jīng)受壓時(shí)，出現同側瞳孔擴大。如嚴重受壓迫而麻痹時(shí)則眼球下陷、瞼下垂。瞳孔縮小。

　　二、體格檢查

　　確定甲狀腺腫的方法主要是靠望診和觸診。檢查時(shí)應注意其腫大的程度和性質(zhì)，為彌漫性還是結節性，兩側是否對稱(chēng)，質(zhì)地如何，表面是否光滑。如有結節、為單個(gè)還是多個(gè)，有否壓痛，與周?chē)M織有否粘連，是否壓迫氣管或引起氣管移位。在甲狀腺部位們及震顫或聽(tīng)到血管雜音往往提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　甲狀腺腫大須與頸部其他包塊鑒別：①頸前脂肪堆：位于頸部甲狀腺部位，易與甲狀腺混淆，但其質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)不隨之上下移動(dòng)，此種脂肪堆多見(jiàn)于肥胖者。②甲狀旁腺腺瘤：甲狀旁腺位于甲狀腺之后，甲狀旁腺腺瘤一般較小，不易捫及，但有時(shí)亦可較大，使甲狀腺突出，檢查時(shí)亦可隨吞咽移動(dòng)。僅根據局部體征，不：易與甲狀腺腫區別，須結合甲狀旁腺功能亢進(jìn)]的其他表現加以鑒別。

　　進(jìn)行地方性甲狀腺腫調查時(shí)，測量受檢者頸圍，根據頸圍變動(dòng)情況評定甲狀腺腫的消長(cháng)，是一個(gè)較準確的指標。但測量用的軟尺須準確。測量時(shí)，在頸前、頸后都應有固定的部位。如在頸后可把軟尺的下緣靠著(zhù)第七頸椎的上緣;在頸前，可把尺子的上緣靠近環(huán)狀軟骨的下緣。

　　1995年全國地方病防治辦公室制定的甲狀腺分度標準(觸診法)為：

　　0度：頭頸部處于正常位置時(shí)，甲狀腺看不見(jiàn)，也摸不著(zhù)。

　　1度：頭頸部處于正常位置時(shí)，甲狀腺看不見(jiàn)，但容易摸得著(zhù)。特點(diǎn)是“摸得著(zhù)”。此外，甲狀腺雖不大但能摸到結節者，也應判為1度。

　　2度：頭頸部處于正常位置時(shí)，甲狀腺看得見(jiàn)，摸得著(zhù)。特點(diǎn)是“看得見(jiàn)”。

　　三、實(shí)驗室檢查

　　關(guān)于地方性甲狀腺腫的實(shí)驗室檢查方法很多，現將最常用的檢查方法闡述如下：

　　(一)甲狀腺吸血碘率的測定

　　甲狀腺具有攝取和濃聚碘離子的能力，它吸取碘離子的數量和速度與它的功能狀態(tài)有密切關(guān)系。甲狀功能亢進(jìn)時(shí)，吸131碘率高而快。甲狀腺功能減退時(shí)，吸131碘率低而慢。甲狀腺吸131碘率的測定對判定甲狀腺的功能狀態(tài)有較高的價(jià)值。

　　甲狀腺吸131碘試驗，是臨床應用放射性碘檢查甲狀腺功能最有效的方法。由于它方法簡(jiǎn)便，準確率高，已經(jīng)成為大多數臨床單位檢查甲狀腺對無(wú)機碘吸收功能的常規試驗。

　　目前各家采用的測量方法，示蹤劑量的大小等很不一致，診斷標準也不同。示蹤劑量可以從 l-2微居里至數十微居里(1Ci=3.7 ×1010Bq人探測技術(shù)有計數管直接放在甲狀腺部位進(jìn)行測量的直接測量法及把閃爍探頭或Y計數管與頸部保持一定距離進(jìn)行測量的遠距離測量法，測量時(shí)間有一次法、多次動(dòng)態(tài)法及快速連續紀錄法等，我們通常采用的是萬(wàn)計數管近距離直接測量法。

　　測定結果，國內一般地區都以24h甲狀腺吸131碘率15%-45%為正常范圍，小于 15%為功能低下，大于45%為高于正常。

　　(二)血清總T4(TT4)測定

　　1.測定原理 甲狀腺素(T4)自甲狀腺泌進(jìn)人循環(huán)血液，立即與血漿中蛋白結合(約占99.95%)，僅極少量(0.05%)呈游離狀態(tài)而發(fā)揮生理作用。本測定結果，包括結合蛋白及游離蛋白兩部分之和，反映總T4濃度。通常采用放射免疫分析法進(jìn)行測定。

　　2.參考值129例健康成人(男70，女59)血清總T4濃度為106.8±23.2nmol/L，實(shí)測范圍為54.1一183.2nmol /L。

　　3.臨床意義 甲狀腺功能亢進(jìn)患者，血清總T4濃度高于正常范圍的上限，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，血清總T4濃度明顯升高，均值比正常值高 2-3倍，診斷符合率高達 95%以上。其對早期及治愈后復發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)均是靈敏的診斷指標，還可應用于甲狀腺功能亢進(jìn)治療期間判斷甲狀腺功能狀態(tài)，觀(guān)察療效、調整用藥量。甲狀腺功能減退患者血清總T4濃度大多數低于正常值范圍的下限，少數人與正常有交叉。血清總T4的檢測對指導甲狀腺功能減退患者替代療法的調節用藥很有價(jià)值。與工擔檢測聯(lián)合應用診斷新生兒甲狀腺功能減退是國內外優(yōu)生學(xué)的重要研究手段。

　　(三)血清總T3(T3)測定

　　1.測定原理 循環(huán)血液中的T3，一部分來(lái)自甲狀腺，大部分來(lái)自T4的脫碘轉化。T3絕大部分門(mén)99.5%)與血漿內蛋白結合，極少數0.5%)處于游離狀態(tài)。它的生理作用比T4高約4倍。血清T3的檢測對于甲狀腺疾患的診斷及療效觀(guān)察有重要價(jià)值，該法與血清T4檢測相配合，能提高診斷的符合率。

　　2.參考值129例正常成人(男70，女59)血清總T3值為2.18±0.39 nmol/L，實(shí)測范圍1.09—3.54 nmol/L。

　　3.臨床意義 血清總T3與總T4的檢測對甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷都是有價(jià)值的，無(wú)論什么原因引起的甲亢，血清總T3、總T4一般均呈平行性升高。T3比T4升高的幅度更為明顯，往往比正常值高數倍(約4-5倍)，而T4僅高于正常值的2-3倍。甲狀腺功能亢進(jìn)早期及復發(fā)的初期，血清總T3水平比T4更為靈敏。T3型甲狀腺功能亢進(jìn)只有血清T3增高L則正常，血清總T3是診斷T3型甲狀腺功能亢進(jìn)的特異性指標。

　　甲狀腺功能減退時(shí)一般T3可降低，但下降幅度不如T4明顯，且少數患者與正常值重疊，甚至可出現代償性增高。某些嚴重肝病、禁食。高熱病者可出現低T3綜合征，但T4正常。故有人認為血清總T3的檢測對診斷甲狀腺功能減退癥的意義不大。

　　(四)血清促甲狀腺激素(TSH)的測定

　　1.測定原理 人血清促甲狀腺激素(thyrod stimulatingormone,TSH)是垂體前葉分泌的一種糖蛋白激素，含有小兩個(gè)α、β亞基單位，分子量為25000-28 000。主要作用于甲狀腺，促使甲狀腺攝取碘能力增強，加速甲狀腺激素的合成和分泌。檢測血清TSH濃度，有助于了解甲狀腺軸的相互關(guān)系，評價(jià)垂體和甲狀腺的功能狀態(tài)。

　　2.參考值 正常成人(15-70歲)為3.4±4 mU/L(0-10 mU/L)，正常兒童(l-14歲)為5.5 L± 4.3 mU/L(1.8-9.5 mU/L)。甲狀腺功能亢進(jìn)患者為 1.8±1.8 mU/L(0-6.8 mU/L)，甲狀腺功能減退患者是 102.2±72.4Mu/L(48-300 mU/L)。

　　3.臨床意義 血清TSH濃度的檢測是診斷甲狀腺功能減低癥的最靈敏指標，還有助于鑒別原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退。輕度和早期甲狀腺功能減退，血清TSH比其他甲狀腺功能檢測可更早地顯示異常，其升高的幅度與甲狀腺功能不全的程度成比例關(guān)系。原發(fā)性甲狀腺功能減退由于垂體功能正常，血肉T3、T4濃度減低，致使垂體分泌TSH增加，血清中TSH濃度明顯增高(數倍甚至數百倍于正常水平)繼發(fā)性甲狀腺功能減退是繼發(fā)于垂體或下丘腦功能的減低，血內甲狀腺激素降低，TSH也降低。檢測血清TSH濃度還可以作為原發(fā)性甲狀腺功能減退替代治療期間調節用藥的參考指標，用藥量不足，TSH升高，治療滿(mǎn)意時(shí)，TSH濃度趨于正常。

　　(五)血清反T3(Rt3)測定

　　1.測定原理 正常人甲狀腺每天約分泌T4 100nmol，T3 5nmol，rT3不足5nmol。在外周組織中T4約有3.5nmol脫去外環(huán)碘后轉變?yōu)閹缀鯖](méi)有活性的ΛT3，剩余的約20 nmol T4經(jīng)非脫碘途徑轉變?yōu)樗牡饧谞钕僖宜岬却x產(chǎn)物。因而rT3雖無(wú)生理活性，但在調節和維持甲狀腺激素中仍起著(zhù)重要作用。

　　2.參考值126名健康成人(年齡為20-4o歲)血清rT3濃度為0.57±0.097nmol/L實(shí)測范圍是0.40-0.89 nmol/L。

　　3.臨床意義 甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減低患者血清rT3濃度的變化，與T3地變化大體一致。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)rT3明顯高于正常，甲狀腺功能減退時(shí)則低于正常，但與正值有交叉。慢性肝炎、糖尿病產(chǎn)經(jīng)性厭食、大手術(shù)后、某些藥物的應用等，都可致血清rT3濃度升高，并伴有T3濃度的降低;rT3和T3比值上升。病情改善后，比濃度下降地值回升，們與T3比值恢復正常。有人認為在上述消耗性疾病時(shí)，血清T3濃度的減低和不具產(chǎn)熱活性的IT3升高，可能是機體避免過(guò)度代謝消耗的一種保護性機制。

　　近幾年來(lái)，應用胺碘酮治療頑固性心律不齊時(shí)，發(fā)現血清rT3濃度升高，其升高的程度與藥效及副作用有相應的關(guān)系。因此，可通過(guò)檢測血清rT3含量來(lái)監測胺碘酮藥效和毒性作用，并指導臨床用藥。

　　(六)血清甲狀腺微粒體抗體《Tm-Ab測定)

　　1.測定原理 人血清甲狀腺微粒體抗體是一種自家兔疫抗體，出現在某些與自家免疫有關(guān)的甲狀腺疾病中，該項測定對疾病的發(fā)病機制、診斷、治療及預后判斷都有一定意義。

　　2.參考值Tm-Ab結合率(%)<20%。

　　3.臨床意義 正常人群中Tm-Ah陽(yáng)性檢出率很低，<5%，國外報道<10%，而且滴度均偏低。陽(yáng)性檢出率隨年齡增加有增加趨勢。女性尤為明顯。

　　血清Tm-Ab檢測對診斷自身免疫性甲狀腺疾病具有重要意義，是一個(gè)敏感性極高的指標。

　　(1)診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：該病又稱(chēng)橋本甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎，發(fā)病率較高，在甲狀腺疾病中僅次于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率。該病患者Tm-Ab陽(yáng)性檢出率高達90%-95%。部分原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者可檢測出高滴度的 Tm-Ab，現認為這部分患者是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病情發(fā)展后造成大量甲狀腺組織被破壞的結果。

　　有些慢性淋巴細胞性甲狀腺患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，即橋本甲狀腺功能亢進(jìn)，Tm-Ah呈持續強陽(yáng)性。這類(lèi)甲狀腺功能亢進(jìn)患者本身易演變成甲狀腺功能減退癥，不宜考慮手術(shù)或131二治療。檢測 Tm-Ab有助于鑒別橋本甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　(2)甲狀腺功能亢進(jìn)患者約50%有Tm-Ah中度增高，經(jīng)治療，Tm-Ab滴度可隨病情緩解而下降，甲狀腺功能亢進(jìn)病情控制良好者Tm-Ab下降程度比控制不良者明顯。甲狀腺功能亢進(jìn)復發(fā)時(shí)，Tm-Ab會(huì )再度升高，不復發(fā)者無(wú)再度增高現象。因此，Tm-Ab可作為甲狀腺功能亢進(jìn)治療過(guò)程中觀(guān)察療效和復發(fā)的指標之一。

　　(3)部分亞急性甲狀腺炎患者可有一過(guò)性Tm-Abt陽(yáng)性。

　　(七)血清甲狀腺球蛋自抗體(Tg-Ah)測定

　　1.測定原理 甲狀腺球蛋白是由甲狀腺上皮細胞產(chǎn)生并貯存在甲狀腺濾泡中，在某種因子刺激作用下，進(jìn)人血循環(huán)形成特異性抗原，產(chǎn)生特異性抗體即甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)Tg-Ab作用于靶器官甲狀腺，破壞甲狀腺組織。

　　2.參考值Tm-Ab上結合率(%)<30%。

　　3.臨床意義Tm-Ab與Tm-Ab一樣，正常人群中陽(yáng)性檢出率<5%，主要用來(lái)診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，陽(yáng)性率80%。陽(yáng)性率雖低于Tm-Ab，但有較強的特異性。部分淋巴細胞性甲狀腺炎患者Tm-Ab陰性，但Tm-Ab可陽(yáng)性。同時(shí)檢測TgAb和Tin-Ah，可提高慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的陽(yáng)性檢出率，達98%-100%。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者Tm-Ab和Tm-Ab兩者均陽(yáng)性約占85%。60%甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現Tm-Ab陽(yáng)性。

　　四、器械檢查

　　用狀腺體積可用觸診、131I互掃描、X線(xiàn)檢查和超聲測量。觸診法誤差大。131I二掃描具有放射性危害J線(xiàn)檢查誤差率也較高(65.5%)。近年來(lái)用超聲測量重復性最大誤差僅為±8%，且對人體無(wú)害，所以是當前測量甲狀腺體積的最可靠方法。

　　(一)正常甲狀腺聲像圖

　　甲狀腺超聲掃描橫切時(shí)從皮膚起Icm左右處可見(jiàn)蝶形或馬蹄形甲狀腺，境界清晰、邊緣規則、包膜完整，兩側葉基本上對稱(chēng)。由位于中央的峽部相連，甲狀腺一般均呈中等回聲(略低于正常肝臟回聲人分布均勻，細弱密集光點(diǎn)。氣管位于峽部后方中央，因有氣體，故呈一弧形強光帶的多重回聲，漸次減弱成聲影區。后方外側為頸總動(dòng)脈和頸內靜脈。動(dòng)脈在內側，靜脈在外側。在甲狀腺左后方，恰在氣管旁有50%的人可見(jiàn)到食管。通常以氣管聲影和頸總 動(dòng)脈、頸內靜脈作為甲狀腺內、外側標記。行側葉縱切掃描時(shí)，在位于頸前肌、頸側肌及胸鎖乳突肌與頸長(cháng)肌之間可見(jiàn)到前(頭端)及后(尾端)的實(shí)質(zhì)均勻的甲狀腺側葉。在其后方常能見(jiàn)到頸部血管的條狀含液回聲;甲狀腺正常測值：通常側葉前后徑為1—2cm左右徑為2—2.5，上下徑為3.5—6cm;峽部前后徑為2—6cm,左右徑為1.2—2cm。詳見(jiàn)表9 – 1—1。

　　表 9-1—且 正常甲狀腺 B超測值(cm)

　　項 目 性 別 均 值 標準差 標準誤95%可信限范圍

　　右前葉后徑 男 二石10.21 00 2.20-2.02

　　女 1‘56 0.18 0.021.ZI-1.gi

　　左右徑 男 1.80 0.M 0.021.33-2.27

　　女 1.74 0.02 0.021.35-2.13

　　上下徑 男 5.63 0.75 0.cd 4.16-7.10

　　女 5.ZIO.70 0.i 3.84-6.58

　　左葉前后徑 男 1.53 0.ZIO.021.12-1.94

　　女 l.46 0二9”0.021.19—l石3

　　左右徑 男 互.75 0.23 0.021.30-2.20

　　女 1.67 0.ZIO.of.26—2.08

　　上下徑 男 5.250.740.ho3。3—6.70

　　女 4石8 0.55 0.05 3.80—5.96

　　峽部前后徑 男 0.39 0.p 0刀10.ZI-0.57

　　女 0.39 0刀8 0刀10.23—0.55

　　左右徑 男 1.79 0.18 0.of.M-2.14

　　女 1.53 0.15 0刀11.M-1.82

　　Hegedus L等(1983 年)用超聲測定缺碘區271例健康人(年齡13-91歲),甲狀腺平均容積±標準差為18.6± 4.5 ml。男性(139 人)為19.6±4.7 rnl，女性(132人)為 17.5±4.2 ml，男女之間有顯著(zhù)差異(P<0.001)。劉守軍等(1991年對缺碘區長(cháng)春市885名7-14歲兒童的狀腺體積進(jìn)行了測量，結果如下：7歲為3.71±0.94ml(n=112)，8歲為3.84±0.83ml(n=110)，9歲為4.29±25rnl(n=119)，10歲為4.91±1.47 ml(n=111)，11歲為6.20 ±1.58 ml(n=110)，12歲為6.60±2.03ml(n=105)，13歲為 7.01± 2.17ml(n=105)，14歲為 7.45±2.34ml(n=113)甲狀腺容積與體重、年齡顯著(zhù)相關(guān)，可用公式表示。 y=1.97+0.2.1. X1+0.06.X2 y為甲狀腺容積，單位ml;X1為體重，單位kg;X2為年齡，單位為周歲。

　　(二)甲狀腺腫大判定標準(B超法)

　　1. 8歲兒童甲狀腺容積大于4.5ml，判定為甲狀腺腫大。

　　2.9歲兒童甲狀腺容積大于5.0ml，判定為甲狀腺腫大。

　　3. 10歲兒童甲狀腺容積大于6.0 ml，判定甲狀腺腫大。