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葡萄膜炎合并白內障的臨床治療和圍術期管理

2018-04-12 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:對于葡萄膜炎患者,白內障的發(fā)生和進展一般與慢性炎癥和長期使用類固醇藥物相關。

 美國羅格斯大學新澤西州醫(yī)學院的眼科學教授DavidSChu,介紹了臨床眼科常見、重要但臨床管理比較復雜的疾病--葡萄膜炎合并白內障,主要內容包括流行病學、臨床特征、治療選擇的利弊和手術治療,重點介紹了整個圍術期管理方案和注意事項,值得廣大眼科醫(yī)師學習和借鑒。

 
流行病學特征
 
臨床實踐中,葡萄膜炎和類固醇誘導的白內障是眼科醫(yī)師經常遇到的問題。但是,其實際發(fā)病率難以估計,因為葡萄膜炎在病因學上存在異質性,且病程變化較大,既往文獻統(tǒng)計數據也差別較大。在臨床上,白內障和葡萄膜炎常為共存疾病。葡萄膜炎患者由于眼部炎癥和接受皮質類固醇藥物治療,可能會發(fā)展為白內障。此外,許多葡萄膜炎合并白內障的患者患有全身性疾病,需要全身或眼部類固醇藥物進行長期治療。

臨床表現

治療選擇
 
·對于葡萄膜炎患者,使用類固醇藥物時應注意最小劑量,避免進展為白內障。
 
·對于慢性葡萄膜炎患者,可考慮實施節(jié)制激素(steroidsparing)免疫調節(jié)治療(immunomodulatorytherapy,IMT)。
 
·當患者日常生活活動受到影響,或者眼科醫(yī)師觀察眼后段時發(fā)現視野明顯縮小,應考慮實施手術干預。

白內障手術的歷史
 
歷史上關于白內障手術的記載很多,早在公元前800年印度文獻中就提到了白內障摘除術,在公元200年中國文獻中就已經提到了使用金屬手術機械進行白內障摘除術。關于葡萄膜炎,古埃及的文獻中也對該病有所提及。但是,在1950年之前,幾乎很少有文獻提到葡萄膜炎并發(fā)白內障的手術治療。
 
在20世紀50年代末至60年代,隨著葡萄膜炎患者使用局部或全身用類固醇藥物的增多,越來越多的研究報告了葡萄膜炎合并白內障的管理方案。但是,當時患者預后比現在研究報告中的轉歸差很多。從20世紀90年代開始,隨著小切口白內障手術和折疊式人工晶狀體(foldableIOL)應用于臨床,以及眼科醫(yī)師對IMT療法的了解逐漸加深,手術轉歸也越來越好。

術前管理
 
多數研究表明,若患者炎癥緩解或眼內炎癥消失,手術轉歸會更好且具有更強的可預測性,至少在短期來看是這樣的。大多數葡萄膜炎方面的眼科專家認為,術前疾病處于靜止期的時間越長,手術轉歸越好,一般優(yōu)先選擇的靜止期時間為3個月。此外,在臨床上,激素節(jié)制IMT療法也成為葡萄膜炎合并白內障患者的重要管理方案之一。
 
目前,對于大多數白內障患者來說,白內障手術聯合IOL植入已成為標準治療方案。但是,在某些情況下,進行IOL植入需考慮患者葡萄膜炎的情況。
 
·對于慢性葡萄膜炎患者,特別是處于疾病活動期且對抗炎治療耐藥的患者,在實施白內障手術過程中,不同時進行IOL植入可使患者獲得更好的預后。
 
·如果眼內炎癥已經得到了很好的控制,在實施白內障手術的同時,進行IOL植入也是安全的。
 
在過去10年里,IOL植入術的手術轉歸得到明顯改善,這可能與以下幾個方面有關,包括手術技術的提高、微創(chuàng)手術的應用、手術設備的精煉以及折疊式IOL的使用等。若干研究顯示,相比于使用硅膠透鏡,慢性葡萄膜炎患者對丙烯酸樹脂透鏡和聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)透鏡的耐受性更好。但是,也有少數研究證實它們之間并無差別。
 
環(huán)面、多焦點、可調節(jié)的PremiumIOL已經迅速且常規(guī)的應用于白內障手術。但是,對于合并葡萄膜炎的患者,仍需要給予特殊考慮。PremiumIOL置換術是否成功,取決于患者視力的長期穩(wěn)定和IOL良好的固定性。對于葡萄膜炎患者,由于存在多種可變因素,PremiumIOL可能僅適用于小部分選擇性病例。

圍術期管理
 
為了更好的控制術后炎癥和預防復發(fā),圍術期合理使用類固醇藥物很重要,可通過局部、口服、靜脈注射、眼周和眼內等途徑給予。哪種方法最佳尚未達成共識,因為預后與多個因素相關,包括術前疾病的控制程度、術中切除的組織量等。每種給藥方式均有其利弊,聯合使用是常用的方法。
 
白內障手術本身常伴隨以下并發(fā)癥,包括虹膜后粘連、晶狀體囊纖維化或異常、睫狀小帶損耗等,特別是在眼內解剖結構異常的葡萄膜炎患者中更常見。對葡萄膜炎合并白內障患者實施手術治療時,眼科醫(yī)師應熟練使用虹膜拉鉤、晶狀體囊顯影的染色劑和穩(wěn)定設備等。
 
最近幾年,飛秒激光輔助下白內障手術發(fā)展十分迅速。但是,目前其用于葡萄膜炎合并白內障患者仍有很大限制。一般來講,后部粘連時,實施上述手術對患者受益不大。但是,若患者睫狀小帶出現損耗時,通過晶體囊撕裂術可使患者受益。然而,對于葡萄膜炎合并白內障的患者,飛秒激光輔助下白內障手術需要進一步的精煉和改善,對改善患者預后十分必要。

術后管理
 
葡萄膜炎復發(fā)、高眼壓、張力減退、黃斑囊樣水腫、囊膜渾濁以及IOL脫位等都是術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。對于發(fā)生上述并發(fā)癥的患者,眼科醫(yī)師應盡快進行干預,果斷進行抗炎治療,必要時再次實施手術。

小結
 
對于葡萄膜炎患者,白內障的發(fā)生和進展一般與慢性炎癥和長期使用類固醇藥物相關。目前,白內障手術已經十分安全且被廣泛的實施,但是葡萄膜炎合并白內障患者的臨床管理仍然比較復雜,也存在很多不清楚的地方和誤區(qū)??傊?,最值得一提的是,進行手術干預時,控制炎癥是臨床管理最重要的部分,良好的炎癥控制對改善術后轉歸大有裨益。
 
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