冠狀動脈搭橋術血管的選擇

2014-09-03 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：靜脈大隱靜脈是最常用和易于取材的血管，口徑較大，長度一般均夠用。大隱靜脈由于內膜損傷、過分牽拉和其它原因易出現(xiàn)內膜增厚和血管硬化，一年內可能發(fā)生靜脈吻合口近端狹窄、血栓形成。

　　冠狀動脈旁路移植術為冠心病手術治療的主要方法，在體外循環(huán)下的CABG手術有利于培訓年輕的外科醫(yī)師。隨著麻醉和手術技術的改進、先進器械和設備的應用，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術所占的比例會逐漸增加。

　　冠狀動脈搭橋術血管的選擇

　　1.乳內動脈乳內動脈的廣泛應用使CABG遠期效果明顯改善。左乳內動脈吻合前降支，l年通暢率達95.7%，10年通暢率在90%以上，明顯優(yōu)于大隱靜脈，已被全世界所公認。左乳內動脈或右乳內動脈吻合在對角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳內動脈，應有足夠長度才可能吻合到后降支上，如與右冠狀動脈主干吻合，則此血管偏細。用右乳內動脈時應注意如從心臟表面吻合到左冠狀動脈上，可能引起再手術損傷，因此作為游離血管橋（Freegraft）可能更好。游離乳內動脈橋血管l年通暢率可達90%以上，5%~10%的血管橋晚期可能發(fā)生狹窄，但這種狹窄可能并不發(fā)展為完全堵塞。乳內動脈做橋的缺點是壁薄、腔細、質脆、易痙攣、分支多、易出血、長度有限，需要較高的吻合技術，對初學者來說最好有在體外循環(huán)下用靜脈行CABG的經(jīng)驗和基礎才容易掌握。乳內動脈之所以通暢率高，可能與其內皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有關。乳內動脈搭橋能否成功除了動脈本身有無硬化、狹窄以及口徑大小等情況外，更主要決定于手術技術。如果吻合不好、不通暢、扭曲、長度不夠或剝離過程中造成損傷，形成夾層、腔內血栓等，均可產(chǎn)生致命的并發(fā)癥，此種情況是導致患者死亡的很重要的原因。特別是做“游離血管橋”時，主動脈近端的吻合口要格外小心，不能成角或出現(xiàn)狹窄，吻合應一次成功，避免吻合口出血。不論遠端還是近端，在出血后修補過程中均可能導致管腔的不通暢，有時不得不再次手術。如術中有可疑情況，術后患者發(fā)生嚴重低心排，不論心電圖和心肌酶譜有無明顯變化，都應積極到手術室開胸探查，必要時重新吻合。

　　2.靜脈大隱靜脈是最常用和易于取材的血管，口徑較大，長度一般均夠用。大隱靜脈由于內膜損傷、過分牽拉和其它原因易出現(xiàn)內膜增厚和血管硬化，一年內可能發(fā)生靜脈吻合口近端狹窄、血栓形成，10年通暢率在50%左右,長期效果不如乳內動脈。靜脈橋最常用的是小腿的大隱靜脈，其次為大腿的大隱靜脈；另外，需要時特別是二次手術，小隱靜脈和上肢頭靜脈亦可使用。如將靜脈橋吻合在前降支，其通暢率會高于吻合到小的冠狀動脈和疤痕區(qū)內的靶血管。小隱靜脈的通暢率與大隱靜脈相似，上肢靜脈通暢率最低。

　　3.橈動脈橈動脈在20世紀70年代由Carpentier首先應用于臨床，后來因為易痙攣等因素而被逐漸放棄。1989年以來，有些醫(yī)師認識到此種痙攣可用鈣離子拮抗劑等控制，且遠期通暢率高，一年通暢率為90%，5年通暢率為84%，因此橈動脈又引起心外科醫(yī)師的重視，越來越多地被用來代替大隱靜脈。當患者年齡不高（<50歲）時，常選用橈動脈行完全動脈化的CABG。一般多用左側橈動脈，并發(fā)癥少，但有極少數(shù)患者術后感到拇指小范圍麻木，可能與取動脈時損傷相應神經(jīng)分支有關。

　　4.胃網(wǎng)膜動脈及腹壁下動脈由于其更易痙攣等原因臨床應用較少，中期和遠期通暢率不明確。

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