【摘要】隨著CT等先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷普及，早期肺癌患者檢出率持續(xù)增加，而亞肺葉切除治療在早期非小細(xì)胞肺癌中臨床地位也逐步提升，但是其安全性及腫瘤學(xué)效應(yīng)并沒(méi)有像肺葉切除一樣得到公認(rèn)。本文針對(duì)亞肺葉切除治療早期非消息報(bào)肺癌的的療效以及影響手術(shù)療效的一些因素進(jìn)行相應(yīng)的歸納：療效對(duì)比；腫瘤因素；手術(shù)方式；患者年齡。

 

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；亞肺葉切除；肺葉切除

 

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，早期肺癌的檢出率不斷上升。治療早期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）仍然首選手術(shù)切除，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為根治性肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，而包括肺段切除和楔形切除在內(nèi)的亞肺葉切除，僅作為妥協(xié)性術(shù)式使用部分高?；颊?。最近幾年，計(jì)劃性亞肺葉切除應(yīng)用于部分早期肺癌已經(jīng)成為現(xiàn)在臨床研究的最關(guān)注的地方，本文就亞肺葉切除治療早期肺癌的療效及影響其療效的多個(gè)因素進(jìn)行一個(gè)歸納總結(jié)。

 

1亞肺葉切除和肺葉切除治療早期肺癌的手術(shù)效果對(duì)比研究。

 

美國(guó)肺癌研究組（LungCancerStudyGroup，LCSG）于1995年完成了直至今天唯一一項(xiàng)已經(jīng)完成的亞肺葉切除對(duì)比肺葉切除治療早期NSCLC的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果顯示亞肺葉切除組遠(yuǎn)期生存率與肺葉切除組相近，但其局部復(fù)發(fā)率明顯升高，達(dá)到肺葉切除組的3倍以上，故仍首先推薦肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌[1]。但是這項(xiàng)研究的進(jìn)行時(shí)間較早，從現(xiàn)在的專業(yè)眼光來(lái)看，其術(shù)前分期手段較落后，且入組條件設(shè)定不甚合理，故其結(jié)果現(xiàn)在看來(lái)也不能令人信服。美國(guó)的Khullar等[2]查詢美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院“流行病監(jiān)督及最終結(jié)果”（surveillance，epidemiologyandendresults，SEER）項(xiàng)目?jī)?nèi)的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，分析了行肺葉切除和亞肺葉切除的早期NSCLC患者資料（腫瘤直徑≤2cm），發(fā)現(xiàn)肺葉切除組的總生存期和腫瘤特異生存率比亞肺葉切除組優(yōu)越；日本的Okada等[3]也在早期NSCLC患者資料（腫瘤直徑≤1cm）中得到類似的結(jié)果。但總體問(wèn)題是研究證據(jù)級(jí)別低，前瞻性研究較少，因此也難以使人完全信服。目前有兩項(xiàng)正在進(jìn)行的亞肺葉切除前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)：美國(guó)（CALBG140503）和日本（JCOG0802/WJOG4607L）均針對(duì)周圍型早期肺癌亞肺葉切除和肺葉切除間總生存期、無(wú)病生存期、局部和全身復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究[4]，最近我國(guó)也正在啟動(dòng)了“早期肺癌切除范圍研究”（D14110700020000）項(xiàng)目以確定亞肺葉切除術(shù)是否適用于治療早期周圍型NSCLC。

 

2影響亞肺葉切除療效的幾個(gè)要點(diǎn)

 

2.1腫瘤因素

 

2.1.1腫瘤大小

 

腫瘤大小與臨床預(yù)后關(guān)系密切，多項(xiàng)臨床研究顯示對(duì)于直徑小于或等于2cm的腫瘤采用亞肺葉切除預(yù)后更佳。美國(guó)的Kates等[5]查詢SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，分析了2090例早期NSCLC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)亞肺葉切除與肺葉切除總生存期和腫瘤特異生存期相近。DeZoysa等[6]在其相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出僅在腫瘤直徑2cm以下的病例中亞肺葉切除可以取得與肺葉切除相近的療效。近期近年來(lái)的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，小的周圍型肺癌（直徑小于或等于2cm）施行亞肺葉切除（尤其是解剖性肺段切除）與肺葉切除相比，同樣安全有效。但近期Dai等[7]的研究同樣查詢SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，卻得出不同結(jié)果，當(dāng)腫瘤直徑≤2cm時(shí)，肺葉切除組總生存期和腫瘤特異生存期均優(yōu)于亞肺葉切除組；當(dāng)腫瘤直徑為1-2cm，肺段切除療效優(yōu)于楔形切除，而當(dāng)腫瘤直徑≤1cm，楔形切除組和肺段切除組療效無(wú)差別。總體來(lái)說(shuō)，腫瘤越小，亞肺葉切除和肺葉切除的療效越相近。

 

2.1.2特殊類型腫瘤

 

肺腺癌病理分類中新出現(xiàn)的類型：原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌相應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，所以如果能夠保證充分的手術(shù)切緣足夠并輔以必要的淋巴結(jié)采樣或清掃，５年生存率接近100％[8]。這兩種早期肺癌常由肺部CT檢查時(shí)以磨玻璃樣變（groundglassopacity，GGO）的影像學(xué)表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)觀察了7557例GGO患者得出的結(jié)論建議，對(duì)于在胸部CT中直徑小于10mm或體積小于500mm３且為純GGO成分的肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)選擇密切臨床隨訪或亞肺葉切除治療，而非肺葉切除治療[9]。Sugi等[10]分析159例影像學(xué)表現(xiàn)為GGO的ⅠA期肺腺癌患者術(shù)后病理及預(yù)后資料，GGO直徑小于1.5cm的周圍型肺癌行楔形切除術(shù)的病例5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為100%，直徑在1.5～2.0cm的中央型肺癌行肺段切除聯(lián)合肺門淋巴結(jié)清掃加縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)的病例５年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為90.5％，直徑在2.0～3.0cm行肺葉切除聯(lián)合肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例，其5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為94.5％，三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Tsutani等[11]回顧性分析了239例影像學(xué)表現(xiàn)以GGO為主的ⅠA期肺腺癌患者，分別行肺段切除、楔形切除以及肺葉切除，術(shù)后生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為96.1%、98.7%及96.4%。綜上所述，對(duì)于肺部腫瘤直徑小于2cm且影像學(xué)上GGO成分大于50％的患者，其病理上常表現(xiàn)為原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行保證切緣的亞肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)采樣術(shù)后的5年生存率接近90～100％，并且極少局部復(fù)發(fā)，可能是目前最適合實(shí)施計(jì)劃性亞肺葉切除治療的對(duì)象。

 

2.2手術(shù)方式

 

2.2.1選擇肺段切除或是楔形切除

 

肺段切除對(duì)比楔形切除，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切除范圍更為充分和淋巴結(jié)評(píng)估更加全面，對(duì)靠近中央的NSCLC是其行亞肺葉切除的必然選擇，但其缺點(diǎn)是手術(shù)步驟多，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。Yendamuri等[12]回顧性分析了SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的3525例Ia期NSCLC行亞肺葉切除患者的生存資料，對(duì)比了總生存率和腫瘤特異性生存率等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)患者較肺楔形切除術(shù)患者優(yōu)越。Reveliotis等[13]薈萃分析多個(gè)臨床研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)比腫瘤相關(guān)死亡率和局部復(fù)發(fā)率等腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)，肺段切除患者相對(duì)好于肺楔形切除，所以推薦盡量行肺段切除術(shù)。Koike等[14]對(duì)比了局部復(fù)發(fā)率和腫瘤特異生存率后，也認(rèn)為對(duì)于亞肺葉切除治療肺癌而言，肺段切除由于楔形切除。并且在美國(guó)NCCN指南中也明確說(shuō)明，對(duì)于NSCLC的亞肺葉切除應(yīng)首選肺段切除術(shù)，但是兩種術(shù)式是療效對(duì)比和適應(yīng)癥確認(rèn)尚缺少高水平隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床試驗(yàn)的有力支持。

 

2.2.2淋巴結(jié)清掃

 

淋巴結(jié)清掃一直都是肺癌外科一個(gè)重要而有爭(zhēng)議的話題，尤其在亞肺葉切除治療早期NSCLC的時(shí)候。DeZoysa等[6]認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的差異是導(dǎo)致肺葉切除與亞肺葉切除組間生存率差異的主要原因之一。但Tsutani等[11]研究了618例手術(shù)治療臨床分期ⅠA期的肺腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT上顯示腫瘤直徑小于0.8cm的病例中，沒(méi)有一例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以該研究得出一個(gè)結(jié)論：對(duì)于直徑小于0.8cm的ⅠA期肺腺癌患者不必行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但目前尚沒(méi)有足夠的高水平證據(jù)證明針對(duì)早期肺癌患者行淋巴結(jié)清掃的優(yōu)劣，所以必要時(shí)應(yīng)利用術(shù)中冰凍檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況，明確有無(wú)局部轉(zhuǎn)移，并根據(jù)檢查結(jié)果做相應(yīng)術(shù)中處理，必要時(shí)改行肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃以保證手術(shù)的徹底性。

 

2.3患者年齡

 

肺癌好發(fā)于老年人群，根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的資料，2005年至2009年，年齡大于70歲的肺癌患者已高達(dá)71%。對(duì)于早期NSCLC，手術(shù)切除一直都是首選的治療方案，而且目前標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但是，如果高齡老年患者使用基于年輕患者臨床研究而得出的治療原則，會(huì)導(dǎo)致各種各樣的不良結(jié)果。Dominguez-Ventura等[15]研究了294例在梅奧診所行肺葉切除的老年患者（年齡大于80歲），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%，死亡率為6.3%。

 

對(duì)于老年早期肺癌患者，妥協(xié)性的亞肺葉切除能夠確實(shí)地提高手術(shù)安全性并減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。美國(guó)Kilic等[16]的研究則提示對(duì)于年齡大于75歲的I期NSCLC患者，圍術(shù)期并發(fā)癥大幅減少，肺段切除的局部復(fù)發(fā)率和總生存率與肺葉切除類似。

 

由于老年患者的預(yù)期壽命相對(duì)有限，亞肺葉切除與肺葉切除對(duì)于早期肺癌的總生存率隨著年齡的增加更加接近。美國(guó)的Mery等[17]完成一項(xiàng)大型SEER數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性分析，對(duì)比14，555例I期和II期NSCLC，71歲以下早期肺癌患者，肺葉切除組生存率優(yōu)于亞肺葉切除組，而針對(duì)71歲以上的早期肺癌患者，兩組的生存率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。來(lái)自日本的Okami等[18]也進(jìn)行了一項(xiàng)大型回顧性研究，發(fā)現(xiàn)75歲以下Ia期NSCLC術(shù)后5年生存率亞肺葉切除組低于肺葉切除術(shù)組（平均年齡68歲vs64歲，5年生存率64.0%vs90.9%），但在75歲以上患者中兩種術(shù)式之間的生存率變得更為接近（平均年齡78歲vs77歲，5年生存率67.6%vs74.3%），不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以亞肺葉切除極為適合于老年早期非小細(xì)胞肺癌患者。