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惡性胸腔積液(MPE)診斷與治療專家共識

2017-12-26 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:行胸腔穿刺無絕對禁忌證,相對禁忌證包括胸水量過少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。
  幾乎所有類型的惡性腫瘤發(fā)展至晚期均會出現(xiàn)惡性胸腔積液(MPE)。近期,我國“惡性胸腔積液診斷與治療專家共識”公布,其由施煥中教授發(fā)起,經(jīng)過我國20多位著名專家多次修改,歷時半年多才最終定稿。該共識匯聚了文獻精華和專家經(jīng)驗,對惡性胸腔積液的臨床診斷和治療具有指導(dǎo)意義。
 
  診斷:病理學(xué)檢查是金標(biāo)準
 
  確定MPE診斷的“金標(biāo)準”仍是在胸水細胞沉淀中找到惡性細胞,或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。
 
  臨床表現(xiàn)
 
  可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者有臨床癥狀,但約25%患者可表現(xiàn)為無癥狀,經(jīng)體檢或胸部X線檢查偶然發(fā)現(xiàn)。
 
  影像學(xué)檢查
 
  大多MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中等量至大量胸水,一般為500-2000ml,約10%患者表現(xiàn)為大量胸水,約15%患者胸水<500ml。計算機斷層掃描(CT)有助于發(fā)現(xiàn)少量MPE,判斷是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對潛在肺實質(zhì)病變進行評估。磁共振成像(MRI)對MPE的診斷價值有限,但可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步研究顯示,氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描對MPE具有良好預(yù)測價值,但有待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
 
  診斷性胸腔穿刺術(shù)
 
  行胸腔穿刺無絕對禁忌證,相對禁忌證包括胸水量過少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液,細胞分類以淋巴細胞為主;但也有極少數(shù)是漏出液。
 
  胸水細胞學(xué)是診斷MPE的最簡單方法,多次檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21-1、糖類抗原有助于MPE診斷。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物可提高診斷效率。
 
  閉式胸膜活檢術(shù)
 
  對MPE診斷的敏感度低于細胞學(xué)檢查,診斷率為40%~75%。若CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如間皮瘤),建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。
 
  內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)
 
  主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷;也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織,因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤作出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。
 
  外科活檢術(shù)
 
  可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管,由于術(shù)中單側(cè)肺通氣,因此外科胸腔鏡可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊,可同時進行診斷與治療操作?;颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證,此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。
 
  支氣管鏡檢查術(shù)
 
  當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時,應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。
 
  [解讀]
 
  并非所有惡性腫瘤患者的胸腔積液均是惡性,有可能為腫瘤旁胸腔積液,這部分患者胸腔積液中不存在惡性細胞,胸膜也無轉(zhuǎn)移瘤。有研究表明,出現(xiàn)胸腔積液的肺癌患者中仍有5%患者有手術(shù)機會。因此,在診斷和鑒別診斷惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時,尤其應(yīng)慎重對待胸腔積液中細胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性的患者,只要無胸膜及其他部位轉(zhuǎn)移證據(jù),結(jié)合其他情況,有手術(shù)條件時應(yīng)施行手術(shù)。
 
  治療:盡早考慮姑息治療
 
  MPE診斷一旦明確,應(yīng)盡早考慮姑息治療。對患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時間進行全面評估,然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。
 
  臨床觀察
 
  是指針對MPE本身不做任何治療干預(yù),推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對有癥狀的MPE患者,需咨詢呼吸科??漆t(yī)生的意見,決定是否采取單純的觀察。
 
  治療性胸腔穿刺術(shù)
 
  胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高,因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個月者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時緩解呼吸困難,使部分預(yù)期生存時間短、體能狀況差者避免住院,適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。
 
  肋間置管引流及胸膜固定術(shù)
 
  對預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù),可于肋間置入小口徑引流管引流胸水,以緩解呼吸困難癥狀。如肺臟無明顯萎陷,肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實施胸膜固定術(shù)者MPE復(fù)發(fā)率高,故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。
 
  臨床上,施行肋間置管引流及胸膜固定術(shù)應(yīng)注意一些事項(圖1)。
 
  門診長期留置胸腔引流管
 
  留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法,尤其是對肺萎陷或希望縮短住院時間的患者。每隔一段時間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進行引流,可促進肺復(fù)張和胸腔閉鎖,大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。
 
  胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑
 
  對于多房性MPE、單純引流效果不佳者,推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。
 
  經(jīng)胸腔鏡治療
 
  對體能狀況良好者,推薦經(jīng)胸腔鏡治療用于可疑MPE的診斷,也推薦用于已確診MPE者行胸水引流及胸膜固定術(shù)。
 
  其他
 
  (1)全身治療:某些腫瘤(如小細胞肺癌)胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE,可能對化療有較好的反應(yīng),如無禁忌證可考慮全身治療,同時聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。(2)外科治療:由于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分,暫不推薦應(yīng)用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性胸水或肺萎陷。(3)胸腔內(nèi)治療:目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持胸腔內(nèi)治療。
 
  [解讀]
 
  目前,幾乎所有針對MPE的姑息性干預(yù)手段均存在缺陷,無法取得滿意療效,且只適用于部分患者。
 
  治療MPE的理想方法是能迅速緩解患者的癥狀,作用持久,無需反復(fù)操作。因患者的預(yù)期生存時間只有數(shù)月,應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小、不引起明顯不適、并發(fā)癥少而輕微的治療手段。此外,還要考慮MPE的管理盡可能不影響針對原發(fā)腫瘤的處理,最好能在門診就能進行操作,能減輕患者及家屬的負擔(dān)。
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