三步走，輕松診斷胸腔積液

 

　　1.不明原因胸腔積液的診斷步驟

 

　　2.如何判斷胸腔積液的存在？

 

　　如何確定胸腔積液的存在

 

　　注：我們查體發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后借助以下輔助檢查明確，或者輔助檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)胸水。

 

　　X線檢查

 

　　少量胸水時(shí)，可見(jiàn)肋膈角模糊或消失；中等量積液時(shí)，患側(cè)胸腔下部有上界成弧形、凹面向上、外高內(nèi)低、最高點(diǎn)在腋部的大片均勻致密陰影；大量積液時(shí)，患側(cè)胸腔全部為致密均勻陰影，縱膈和氣管向健側(cè)移位。

 

　　超聲檢查

 

　　B超檢查是判斷有無(wú)胸腔積液和指導(dǎo)胸腔定位穿刺的主要方法，胸液超聲波檢查顯示無(wú)回聲或低回聲帶，與產(chǎn)生回聲的臟層胸膜或肺組織形成界限，容易鑒別，判斷胸水的準(zhǔn)確性優(yōu)于X線檢查，且能多次反復(fù)檢查，隨訪疾病演變和治療效果。

 

　　CT檢查

 

　　CT除了可顯示少量胸腔積液的優(yōu)點(diǎn)外，還能看清X(qián)線平片所不能顯示的肺內(nèi)病灶和胸膜病變，同時(shí)增強(qiáng)CT可以清晰顯示縱膈、氣管和淋巴結(jié)情況，有助于胸水的病因診斷。

 

　　MRI檢查

 

　　成像時(shí)受呼吸和心臟、大血管運(yùn)動(dòng)的影響，限制了在臨床中使用，目前MRI在診斷胸水方面遜于超聲波和CT檢查。

 

　　PET/CT

 

　　結(jié)合了PET和CT兩種不同成像原理的設(shè)備同機(jī)組合。PET/CT能為確定和查找腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶提供診斷依據(jù)，可以幫助鑒別良惡性胸膜疾病，優(yōu)點(diǎn)是靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確，缺點(diǎn)是昂貴。

 

　　3.Light標(biāo)準(zhǔn)是鑒別滲/漏出液的金標(biāo)準(zhǔn)

 

　　1972年的Light標(biāo)準(zhǔn)

 

　　符合任意一個(gè)條件即可診斷為滲出液，均不符合則診斷為漏出液

 

　　1、胸水/血清蛋白比值>0.5

 

　　2、胸水/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值>0.6

 

　　3、胸水LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3

 

　　--------《內(nèi)科學(xué)》第八版

 

　　4.胸腔積液病因診斷流程

 

　?。c(diǎn)擊可查看大圖）

 

　　5.盤(pán)點(diǎn)滲出液、漏出液的病因

 

　　胸腔積液的分類(lèi)和病因

 

　　漏出液

 

　　心功能不全、心包疾病、肝硬化、腎病綜合征、腹膜透析、粘液性水腫、上腔靜脈阻塞綜合征、骨髓移植、醫(yī)源性

 

　　滲出性

 

　　惡性疾病

 

　　胸膜轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；胸膜間皮瘤；胸膜原發(fā)性淋巴瘤

 

　　感染性疾病

 

　　化膿性細(xì)菌感染、結(jié)核、真菌感染、病毒感染、寄生蟲(chóng)感染、放線菌病和諾卡菌病

 

　　肺栓塞

 

　　胃腸道疾病

 

　　食管穿孔、胰腺疾病、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后

 

　　膠原血管性疾病

 

　　類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、藥物性狼瘡、血管炎、Chhurg-Strauss綜合征

 

　　心臟創(chuàng)傷后綜合征

 

　　心臟搭橋術(shù)后

 

　　結(jié)節(jié)病

 

　　尿毒癥

 

　　藥物性

 

　　呋喃妥因、麥角新堿、溴隱亭、甲基芐肼、胺碘酮、丹曲林、白介素-2

 

　　物理性

 

　　放射治療、電擊傷

 

　　醫(yī)源性損傷

 

　　血胸、乳糜胸

 

　　漏斗胸手術(shù)的最佳方案

 

　　漏斗胸的手術(shù)治療經(jīng)歷了一百多年。此間曾有多種方法用于臨床。任何一種方法的產(chǎn)生和推廣都有其合適的理由，也就是說(shuō)都有其獨(dú)特的適應(yīng)征，且都有一定的效果，不然其存在便失去了意義。

 

　　隨著外科技術(shù)的發(fā)展，很多傳統(tǒng)的方法逐漸被更理想的手術(shù)方式取代，并最終退出了臨床一線，這是歷史發(fā)展的必然。然而，非?？杀氖?，有些技術(shù)的“落伍”除了技術(shù)本身的因素外，更主要是醫(yī)生與患者偏好的結(jié)果。從醫(yī)生方面來(lái)講，不排除盲目追風(fēng)的因素；而從患者方面來(lái)講，對(duì)于某些潮流無(wú)知的崇拜更起了不小的作用。醫(yī)患雙方共同熱捧，必然捧出像NUSS手術(shù)那樣的所謂標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這類(lèi)手術(shù)之所以有良好的口碑，有其很具說(shuō)服力的優(yōu)點(diǎn)，但是不是真正就毫無(wú)瑕疵呢？用老趙的話說(shuō)，叫“誰(shuí)用誰(shuí)知道”。用過(guò)NUSS手術(shù)的醫(yī)生知道，挨過(guò)醫(yī)生刀子的病人也知道。這手術(shù)實(shí)際上并不是傳說(shuō)中的神話。面對(duì)不盡人意的NUSS手術(shù)結(jié)果，有的醫(yī)生會(huì)怪自己學(xué)藝不精，而患者也會(huì)怪醫(yī)生學(xué)藝不精。這實(shí)際上挺冤枉醫(yī)生的。關(guān)鍵的問(wèn)題也許并不在于醫(yī)生本身，而在于偉大的NUSS手術(shù)本身的缺陷。要知道，這世界很現(xiàn)實(shí)，并沒(méi)有真正的萬(wàn)能手術(shù)和神。

 

　　在很長(zhǎng)的時(shí)間里，一提起漏斗胸手術(shù)，人們便哭著喊著要做NUSS手術(shù)，以至于醫(yī)生連畸形的特點(diǎn)都沒(méi)整明白便開(kāi)始NUSS了。這在外科臨床實(shí)踐中是一種非常罕見(jiàn)且荒唐的行為。這樣的手術(shù)如果比較滿意的話，那算是絕對(duì)的運(yùn)氣，而多數(shù)的結(jié)果并不滿意。這便是盲目跟風(fēng)的惡果。

 

　　手術(shù)方式的選擇實(shí)際上由多種決定因素。首先，醫(yī)生必須明確患者手術(shù)的目的。漏斗胸手術(shù)不同于一般的治病手術(shù)，因?yàn)樗瑫r(shí)還兼有整形甚至美容的性質(zhì)?；颊呓邮苁中g(shù)的時(shí)候，往往不單純是為了治病，這便要求醫(yī)生不能一概使用一種手術(shù)完成治療；其次，手術(shù)方式的選擇要兼顧術(shù)中的具體問(wèn)題。這些問(wèn)題包括：（1）皮膚切口的選擇問(wèn)題；（2）創(chuàng)傷問(wèn)題；（3）手術(shù)的效果問(wèn)題。這三個(gè)問(wèn)題直接決定了手術(shù)方式的選擇是否合理。

 

　　漏斗胸的根本病變是胸廓的畸形，因此不管是治病還是美容，首要的任務(wù)就是將胸廓的畸形消除。從理論上來(lái)講，只要有足夠的材料，任何畸形都可以被“維修”得漂漂亮亮，這與汽車(chē)的大修是一樣的道理。具體到漏斗胸的手術(shù)，可以將所有多余的結(jié)構(gòu)切除，剩余的結(jié)構(gòu)進(jìn)行徹底塑形固定。經(jīng)過(guò)如此處理，胸廓的外形絕對(duì)可以復(fù)原。當(dāng)然，除非“維修”的師傅手藝實(shí)在太糟糕或者太粗糙，那便不是手術(shù)選擇的問(wèn)題了，只能怪師傅原本是個(gè)笨蛋。

 

　　但是，“大修”是有大代價(jià)的。第一個(gè)代價(jià)是損傷的問(wèn)題，這是在胸廓上大動(dòng)干戈的必然結(jié)果。第二個(gè)代價(jià)是切口的尺寸與尺度問(wèn)題，這也是不得不考慮的代價(jià)。要想在胸廓上大干一場(chǎng)，小打小鬧是弄不出好結(jié)果的，因此必然有大動(dòng)作，大動(dòng)作意味著大損傷，否則便不可能完成真正的“大修”。而要想把手術(shù)做得漂亮，又必須有一個(gè)好的視野?；谓Y(jié)構(gòu)顯露不出來(lái)，就無(wú)法進(jìn)行任何操作，因此“大修”往往又意味著大口子。但很遺憾的是，如果術(shù)后患者胸部的骨骼基本恢復(fù)了正常形態(tài)，而皮膚表面卻到處是大口子的話，很多患者必然會(huì)破口大罵醫(yī)生的。這是很多患者都不愿意接受的現(xiàn)實(shí)。

 

　　隨著生活水平的提高，患者對(duì)手術(shù)的要求也隨之提高。這本是一個(gè)好現(xiàn)象，但現(xiàn)實(shí)中很多手術(shù)方式的選擇卻趨于畸形化。最常見(jiàn)的渴求就是不但要求醫(yī)生把他的骨頭弄好看，而且不能有大的損傷，更重要的是不能有大的切口和疤痕。這顯然是按照神醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求胸外科醫(yī)生的。

 

　　面對(duì)患者這樣的渴求，不少的醫(yī)生干脆從這個(gè)圈子里退卻了，他們從此不再做漏斗胸手術(shù)。他們知道，他們自己不是華佗不是扁鵲而是個(gè)再普通不過(guò)的人，他們沒(méi)有辦法滿足患者無(wú)止境的胃口。至于那些留下來(lái)的，除了些盲目滿足患者過(guò)分需求的家伙外，便全是些大忽悠了。這便形成了如今漏斗胸治療領(lǐng)域的各種怪毛病。

 

　　治療漏斗胸多年，我們?cè)谂R床中使用過(guò)幾乎所有的手術(shù)方法。面對(duì)今天人們對(duì)漏斗胸治療觀念的畸形發(fā)展，很多醫(yī)生倍感無(wú)奈，我們也感到工作的艱難。但做為外科醫(yī)生，在任何時(shí)候都應(yīng)該有一個(gè)清醒的頭腦。如果在選擇術(shù)式的過(guò)程中總是人云亦云甚至被患者牽著鼻子走的話，不但患者不會(huì)高興，到頭來(lái)自己還會(huì)受盡苦頭。