胸部損傷

　　【概述】

　　胸部損傷在創(chuàng)傷中甚為常見(jiàn)，也是創(chuàng)傷死亡的重要原因，但胸部創(chuàng)傷的分類(lèi)尚未完全統(tǒng)一，主要有以下兩種不同的分類(lèi)方法。

　　1．根據(jù)傷因和傷情分為閉合傷和開(kāi)放傷兩類(lèi)

　?。?）閉合傷：指胸壁完整，無(wú)創(chuàng)口者，主要因工礦事故、交通事故或高處墜落等致暴力撞擊或嚴(yán)重?cái)D壓胸部引起，雖然胸壁無(wú)創(chuàng)口，但可引起胸壁挫傷、胸廓骨折甚至胸腔內(nèi)臟的嚴(yán)重?fù)p傷。閉合傷亦包括沖擊傷（爆震傷），由炸彈爆炸的沖擊波所致的胸部沖擊傷是現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)中常見(jiàn)的傷型。

　　（2）開(kāi)放傷：指胸壁有創(chuàng)口者，主要由彈片、槍彈及銳器致傷。

　　2．根據(jù)創(chuàng)口是穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔或縱隔，又分為非穿透?jìng)痛┩競(jìng)麅深?lèi)。

　　（1）非穿透?jìng)簞?chuàng)口或傷道僅限于胸壁。

　?。?）穿透?jìng)簞?chuàng)口或傷道通向胸腔或縱隔，常伴有胸內(nèi)臟器的損傷。

　　無(wú)論是非穿透?jìng)虼┩競(jìng)墒欠秦炌▊す軅┗蜇炌▊?。傷道只有入口無(wú)出口者稱(chēng)為非貫通傷，有入口又有出口者稱(chēng)為貫通傷。

　　上述兩種分類(lèi)方法中，第一種分類(lèi)更能體現(xiàn)致傷原因及傷況，多在國(guó)內(nèi)的胸心外科專(zhuān)著中采用，而后一種分類(lèi)多見(jiàn)于教科書(shū)中，其含意與歐美國(guó)家胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透?jìng)?，或非穿透?jìng)痛┩競(jìng)嗤?/p>

　　胸部傷常合并腹部傷，如同一致傷因素同時(shí)引起胸腔臟器、腹腔臟器及膈肌的損傷，則稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷；如無(wú)膈肌損傷則可根據(jù)何部位損傷最重，分別稱(chēng)為胸部傷合并腹部傷或腹部傷合并胸部傷。

　　【病理】

　　胸部創(chuàng)傷無(wú)論是閉合性或開(kāi)放性損傷，均可引起從胸壁軟組織、胸廓骨骼到胸腔內(nèi)臟器的損傷。嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可引起一系列病理生理變化，主要表現(xiàn)為呼吸和循環(huán)功能障礙，兩者又互相影響，互為因果。多根多處肋骨骨折使胸廓的對(duì)稱(chēng)性和協(xié)調(diào)性被破壞，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致通氣及換氣障礙。穿透性胸部傷或氣管、支氣管破裂時(shí)，胸腔的完整性遭受破壞而不密封，則胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，甚至高于大氣壓，使肺受壓萎陷，萎陷肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流，不僅引起呼吸功能障礙，而且由于回心血流減少，使心排出量下降，引起循環(huán)功能障礙。肺實(shí)質(zhì)損傷時(shí)可有廣泛肺泡和毛細(xì)血管破裂，肺出血、水腫，致使肺順應(yīng)性降低，通氣/灌注比率失調(diào)，肺內(nèi)右→左分流量增加，引起明顯的呼吸功能障礙。這些原發(fā)因素進(jìn)一步發(fā)展，特別是合并感染及休克時(shí)，可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），使單核巨噬細(xì)胞被激活，大量炎性介質(zhì)釋放，再激活補(bǔ)體系統(tǒng)及凝血和纖溶系統(tǒng)，并產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)（瀑布效應(yīng)），引發(fā)急性肺損傷（ALI）甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

　　胸部創(chuàng)傷引起的急性循環(huán)功能障礙主要是心臟及血管損傷大出血所導(dǎo)致的低血容量休克。心臟壓塞或嚴(yán)重心肌挫傷時(shí)，均可有休克表現(xiàn)。

　　呼吸功能障礙時(shí)，因嚴(yán)重的低氧血癥，為維持氧的輸送，機(jī)體代償性地加快心率及增加心排出量，使病人長(zhǎng)期處于高心排狀態(tài)，可導(dǎo)致心力衰竭。心臟失代償時(shí)則心排出量降低，靜脈血回流減少，可加重低氧血癥，形成惡性循環(huán)。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　臨床表現(xiàn)

　　胸痛是胸部創(chuàng)傷最常見(jiàn)的癥狀，有胸廓骨折的病人更為顯著，疼痛常使病人不能深呼吸及咳嗽，使分泌物貯留，容易引起肺部并發(fā)癥。傷后出現(xiàn)呼吸困難，表明其損傷非常嚴(yán)重。引起呼吸困難的原因可為血液、分泌物殘留或誤吸引起呼吸道梗阻；氣胸及血胸引起肺受壓萎縮，使呼吸面積減少，肺內(nèi)出現(xiàn)右→左的分流；多根多處肋骨骨折、肺實(shí)質(zhì)損傷以及創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征等。有呼吸困難的病人，應(yīng)根據(jù)上述原因分析判斷，進(jìn)行相應(yīng)的處理。此外心臟損害、容量負(fù)荷過(guò)重等引起的肺水腫可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難病人表現(xiàn)為呼吸加快、不能平臥，嚴(yán)重時(shí)各輔助肌均參加呼吸運(yùn)動(dòng)，病人端坐呼吸，可有鼻翼煽動(dòng)及發(fā)紺。

　　嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷休克的發(fā)生率很高，病人表現(xiàn)躁動(dòng)不安、脈搏加快、血壓下降，引起的原因主要有胸腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重心肌挫傷、心臟壓塞、開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸引起的循環(huán)功能紊亂以及心臟瓣膜損傷等。但應(yīng)注意有無(wú)合并其他部位的損傷，凡是難以用胸部創(chuàng)傷解釋的休克，就應(yīng)考慮其他臟器，特別是腹腔臟器出血之可能。胸部創(chuàng)傷病人有咯血，表示肺或支氣管有損傷。靠近肺門(mén)的肺實(shí)質(zhì)或較大的支氣管損傷，傷后咯血早而量多，靠近周邊的肺損傷出現(xiàn)咯血晚，也可無(wú)咯血。局部檢查如為張力性氣胸，可見(jiàn)肋間變平，患側(cè)胸腔膨隆，叩診呈過(guò)度反響，胸骨或肋骨骨折時(shí)可有局部凹陷或隆起。連枷胸病人吸氣時(shí)軟化的胸壁往內(nèi)凹陷，呼吸時(shí)往外凸出，形成反常呼吸運(yùn)動(dòng)。皮下氣腫為胸部創(chuàng)傷常見(jiàn)的體征，常見(jiàn)于張力性氣胸、氣管及食管破裂，因而對(duì)有皮下氣腫的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察，提高警惕。如為開(kāi)放傷應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)口，包括大小、朝向、有無(wú)出口等。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　90％的胸部創(chuàng)傷通過(guò)仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及物理檢查即可做出初步診斷。病史詢(xún)問(wèn)及物理檢查應(yīng)同步，有重點(diǎn)的在短時(shí)間內(nèi)完成，重癥病例應(yīng)抓住主要矛盾，邊搶救邊檢查。血壓、脈搏、呼吸是常規(guī)的檢查項(xiàng)目，對(duì)重癥病人應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾姳O(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄出入量及每小時(shí)尿量，并行中心靜脈壓測(cè)定，有條件者放置Swan-Ganz導(dǎo)管，可反映心臟的病理生理變化，對(duì)幫助診斷、指導(dǎo)臨床容量補(bǔ)充均有重要意義。疑有血胸或氣胸病人，胸腔穿刺抽出氣體或不凝固的血液即可明確診斷。已行胸腔閉式引流的病人，應(yīng)詳細(xì)觀察胸腔閉式引流情況，判定胸內(nèi)出血是否停止，為手術(shù)治療提供依據(jù)。常規(guī)Ｘ線胸部檢查對(duì)血胸、氣胸、肺實(shí)質(zhì)損傷以及有無(wú)縱隔增寬等的判斷有重要作用，但不應(yīng)因檢查而延誤搶救時(shí)機(jī)，重病人可在床旁進(jìn)行，CT掃描、磁共振成像（MRI）、B超檢查，以及其他較復(fù)雜的Ｘ線檢查，如支氣管造影、食管造影或動(dòng)脈造影等在確有需要時(shí)，應(yīng)待病情有所穩(wěn)定才能進(jìn)行。

　　【治療概述】

　　胸部創(chuàng)傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環(huán)紊亂。應(yīng)立即采取以下措施：

　　1．補(bǔ)充血容量當(dāng)病人有低血容量征象時(shí)，應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道補(bǔ)充血容量，然后再行有關(guān)項(xiàng)目檢查，同時(shí)還應(yīng)做中心靜脈壓的測(cè)定，借以鑒別低血壓是由失血性休克引起或系心臟壓塞、心力衰竭所致。有胸內(nèi)大出血者，于積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快行剖胸手術(shù)。

　　2．呼吸管理包括氣道的處理，如清除口腔、氣管內(nèi)血液、分泌物及異物等，以解除呼吸道阻塞和糾正呼吸困難，及時(shí)判定呼吸困難的程度及原因。遇有嚴(yán)重氣胸時(shí)應(yīng)放置閉式引流，其他原因的呼吸困難可行氣管內(nèi)插管、環(huán)甲切開(kāi)或氣管切開(kāi)，必要時(shí)采用呼吸器治療。

　　3．及時(shí)處理開(kāi)放性和張力性氣胸對(duì)開(kāi)放性氣胸立即用敷料包扎密封，并嚴(yán)防漏氣，等具備清創(chuàng)條件后，再打開(kāi)敷料，進(jìn)行清創(chuàng)縫合。對(duì)張力性氣胸，緊急情況時(shí)可采用粗針穿刺抽氣，并立即行胸腔閉式引流，緊急引流減壓，可挽救傷員的生命。

　　4．及時(shí)處理心臟壓塞心包穿刺可作為診斷和緩解心包內(nèi)壓力的手段。但假陽(yáng)性率及假陰性率較高，最近西歐的一些創(chuàng)傷中心主張采用劍突下心包開(kāi)窗術(shù)，對(duì)診斷和治療均有幫助。急性心臟壓塞一經(jīng)明確診斷，應(yīng)急診手術(shù)治療。

　　5．糾正反常呼吸急救時(shí)可用沙袋固定或加壓包扎。確定性處理可行胸壁牽引治療。當(dāng)出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)可行機(jī)械通氣，但最近對(duì)浮動(dòng)胸壁多主張手術(shù)固定。

　　在早期處理中須抓主要矛盾優(yōu)先處理危及生命的情況和損傷，處理中應(yīng)注意：①已明確的張力性氣胸，應(yīng)立即行閉式引流減壓，不必做胸部Ｘ線檢查；

　?、谖捶胖眯厍婚]式引流的氣胸，采用氣管插管和機(jī)械通氣會(huì)使病情惡化，甚至導(dǎo)致死亡；

　?、蹖?duì)嚴(yán)重呼吸困難病例，不應(yīng)等待血?dú)鈾z測(cè)而延誤氣管插管和人工呼吸器的使用；

　?、軐?duì)心臟穿透?jìng)蛐谋谄屏训牟∪?，即使發(fā)生心跳驟停，如能緊急手術(shù)亦可望搶救成功；

　　⑤難以用胸部創(chuàng)傷解釋的失血性休克，應(yīng)考慮到有腹腔內(nèi)臟損傷出血之可能。

　　對(duì)下列情況應(yīng)及時(shí)剖胸探查：①持續(xù)大出血，每小時(shí)胸腔引流量超過(guò)80~100ml，且引流液血紅蛋白含量，可達(dá)外周血的50%~80%時(shí)；②急性心臟壓塞；③主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上分支破裂；④氣管及支氣管破裂；⑤嚴(yán)重肺裂傷；⑥膈肌破裂；⑦食管破裂；⑧穿透性胸部創(chuàng)傷的清創(chuàng)或胸壁缺損的修補(bǔ)。⑨對(duì)浮動(dòng)胸壁合并胸內(nèi)傷須行剖胸手術(shù)時(shí)，可同時(shí)固定切口附近肋骨；近年來(lái)西方國(guó)家不少創(chuàng)傷中心主張?jiān)缙谛惺中g(shù)固定。

　　胸外——胸部損傷

　　第一節(jié)肋骨骨折

　　一、特點(diǎn)

　　1.胸部損傷中最常見(jiàn)

　　2.4-7肋骨折

　　二、臨床表現(xiàn)

　　多根多處肋骨骨折

　　1.反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸、浮動(dòng)胸壁）

　　2.縱隔左右撲動(dòng)，靜脈回流受阻，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸和循環(huán)衰竭

　　三、治療【原則-止痛、物理治療、早期活動(dòng)】

　　1.閉合單處：固定胸廓-胸帶

　　2.閉合多根多處：

　　先按閉合單處處理：固定

　　有效鎮(zhèn)痛、呼吸管理

　　手術(shù)固定—胸壁軟化范圍大

　　3.開(kāi)放性：清創(chuàng)、固定、預(yù)防感染

　　第二節(jié)氣胸

　　一、臨床表現(xiàn)

　　閉合性氣胸：輕者無(wú)癥狀，重者呼吸困難；患肺萎縮

　　開(kāi)放性氣胸：吸吮傷口；患肺萎縮；縱膈撲動(dòng)。

　　張力性氣胸：高度鼓音；縱膈和皮下氣腫；紫紺和休克。

　　二、治療

　　1.閉合性氣胸

　　積氣少1-2周內(nèi)自然吸收

　　大量—胸腔穿刺或閉式引流

　　2.開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸

　　抗休克，給氧

　　傷口清創(chuàng)；胸腔閉式引流

　　開(kāi)胸探查—內(nèi)臟損傷、進(jìn)行性出血

　　抗生素

　　3.張力性氣胸

　　穿刺減壓（粗針頭接單向活瓣裝置）

　　胸腔閉式引流（負(fù)壓）、抗生素

　　持續(xù)漏氣→開(kāi)胸探查

　　三、閉式胸腔引流術(shù)

　?。ㄒ唬┲刚鳎?/p>

　　中、大量氣胸，開(kāi)放性、張力性氣胸

　　胸腔穿刺術(shù)肺無(wú)法復(fù)張；

　　需要機(jī)械通氣/人工通氣的氣胸/血?dú)庑兀?/p>

　　拔除胸腔引流管后氣胸/血胸復(fù)發(fā)者；

　　剖胸手術(shù)。

　?。ǘ┪恢?/p>

　　氣胸：鎖骨中心第2肋間隙

　　血胸：腋中線與腋后線間第6或7間隙

　　（三）胸外傷剖胸探查適應(yīng)證

　　緊急手術(shù)——心臟大血管出血、氣管支氣管斷裂、肺廣泛裂傷、胸腹聯(lián)合傷、活動(dòng)性出血

　　擇期手術(shù)——機(jī)化血胸

　　第三節(jié)血胸

　　一、病理生理變化

　　內(nèi)出血→肺萎陷→縱隔向健側(cè)移位→不凝血或凝成血塊→感染→膿胸

　　二、臨床表現(xiàn)（多在中量以上血胸時(shí)出現(xiàn)）

　　血胸按其量分類(lèi)：

　　小量—500ml以下

　　中量—500-1000ml

　　大量—1000ml以上

　　1.癥狀：內(nèi)出血表現(xiàn)，胸悶、氣促、休克

　　2.體征：胸腔積液-肋間隙飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，

　　叩診濁音或者實(shí)音，呼吸音減低。

　　三、治療原則

　　（一）非進(jìn)行性血胸

　　1.胸穿指征：小量，靜止性

　　2.引流指征：中、大量；靜止性；抗休克、抗菌素

　?。ǘ┻M(jìn)行性血胸——抗休克，及時(shí)剖胸止血

　　以下征象提示進(jìn)行性血胸

　　1.持續(xù)脈搏加快，血壓下降；

　　輸血后血壓不穩(wěn)—診斷性治療

　　2.閉式胸腔引流血量每小時(shí)超過(guò)200ml，

　　連續(xù)3小時(shí)以上—術(shù)后情況

　　3.血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容

　　進(jìn)行性降低—實(shí)驗(yàn)室檢查

　　凝固性血胸

　　盡早剖胸清除積血；開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)

　　感染性血胸

　　胸腔引流；

　　效果不佳開(kāi)胸或腔鏡手術(shù)；

　　具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸

　　1.畏寒、高熱；

　　2.感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例達(dá)100：1可確定。

　　3.積血涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

　　第四節(jié)創(chuàng)傷性窒息

　　一、概念

　　指鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。

　　二、治療

　　1.皮膚黏膜出血點(diǎn)或淤血斑2～3周自行吸收。

　　2.合并損傷采取相應(yīng)急救和治療措施。

　　3.創(chuàng)傷性窒息預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱腦及其他臟器損傷程度。

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