胸部創(chuàng)傷的治療及護(hù)理

　　就最近這幾年來看，受到胸部創(chuàng)傷的患者越來越多，根據(jù)胸部創(chuàng)傷的治療數(shù)據(jù)來顯示胸部創(chuàng)傷已經(jīng)明顯的有著呈逐年增加趨勢，根據(jù)統(tǒng)計胸部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷的比例也十分的驚人，已經(jīng)高達(dá)創(chuàng)傷的10%～15%，并且還有逐年增加的趨勢。同時患有胸部創(chuàng)傷的患者面臨著十分嚴(yán)重的多發(fā)傷，多發(fā)傷患者的病情不容樂觀，死亡率極高，對患者的生命是一個重大的威脅。因此，要是能對胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確全面的診治，同時在治療過程中有計劃、有目的、有步驟的進(jìn)行治療護(hù)理，對于降低胸部創(chuàng)傷患者的死亡率有著重大的意義。在治療胸部創(chuàng)傷患者時，減少患者胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥是重中之重。以下是對106例胸部創(chuàng)傷患者的治療及護(hù)理報告。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料：本組臨床資料中接受治療的胸部創(chuàng)傷的患者106例，其中男性患者77例，女性患者29例；平均年齡43歲，年齡最小的患者15歲，年齡最大的患者67歲。本組患者均在受傷后48小時內(nèi)接受治療，經(jīng)過治療后患者最短住院時間5天，最長住院時間25天。治療后對本組患者均進(jìn)行了隨訪。

　　1.2治療及護(hù)理：對于胸部創(chuàng)傷比較嚴(yán)重的患者，我們主要采取開胸手術(shù)進(jìn)行治療。胸部創(chuàng)傷比較嚴(yán)重的表現(xiàn)主要有以下幾種病癥，活動性胸腔出血，肋間或胸廓內(nèi)血管出血行血管結(jié)扎，肺裂傷出血以及刀刺傷引起穿透性心臟損傷。開胸手術(shù)主要采用的技術(shù)包括剖胸探查術(shù)、多發(fā)傷和合并傷相關(guān)手術(shù)。

　　對于胸部創(chuàng)傷較輕的患者，我們采用非手術(shù)治療手段對患者進(jìn)行治療，非手術(shù)治療主要要求對患者需要抗感染、抗休克，幫助患者化痰、鎮(zhèn)痛，稍微嚴(yán)重者需要實施肋骨夾板固定、胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，必要時還要對患者實施氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助患者進(jìn)行呼吸。

　　在對胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行護(hù)理時也需要注意多方面。給予胸部創(chuàng)傷患者實施鼻導(dǎo)管供氧或面罩供氧等輔助吸氧，每天至少要對胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行3到4次的輔助吸氧；同時每天進(jìn)行4次的霧化吸入；當(dāng)患者覺得有痰時，要扶起患者同時拍擊患者背部幫助患者咳痰、刺激患者隆突、鼓勵患者咳痰，使患者能夠及時的排出呼吸道內(nèi)的分泌物，促進(jìn)患者的肺復(fù)張，否則會引起患者窒息；同時還需要的是注意觀察記錄患者的呼吸情況，做好基礎(chǔ)護(hù)理的各項準(zhǔn)備工作；術(shù)后積極輔助患者做手術(shù)部位的肩關(guān)節(jié)以及手臂的輕微抬舉運(yùn)動；在患者拔出胸部的引流管后，要求患者最好早期下床活動；及早的促使患者進(jìn)行肺功能鍛煉；提醒患者需要注意的事項，尤其重要的是，鍛煉進(jìn)行的要適當(dāng)，不要急于求成，導(dǎo)致不必要的嚴(yán)重后果，這里就需要醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。

　　2結(jié)果

　　本組胸部創(chuàng)傷患者78例患者進(jìn)行了非手術(shù)治療，治愈71例，死亡1例，死亡率為12.8%。28例患者實施了手術(shù)治療，所有實施手術(shù)治療的患者治愈27例，死亡7例，死亡率25%。經(jīng)過手術(shù)治療后死亡患者的主要死亡原因為，心臟穿透傷、大血管損傷以及復(fù)合傷傷情十分嚴(yán)重，在手術(shù)過程中未能搶救成功。肺部損傷嚴(yán)重，在手術(shù)后呼吸器官不能正常工作，導(dǎo)致呼吸功能嚴(yán)重衰竭死亡。非手術(shù)治療的患者的死亡原因是嚴(yán)重感染致多器官衰竭后死亡。

　　3討論

　　胸部對于人體來說是一個重要的身體部位，其內(nèi)有人體重要的臟器，如果胸部受到創(chuàng)傷，很容易影響人們正常的呼吸及循環(huán)功能，甚至影響人體各項器官組織的正常運(yùn)行，嚴(yán)重的危及到患者的生命。如何正確及時的治療和合理細(xì)心護(hù)理胸部創(chuàng)傷患者是成功治療胸部創(chuàng)傷的關(guān)鍵。在胸部患者入院后，醫(yī)院首先要保證患者能夠及時有效的得到治療并脫離生命危險，在確認(rèn)患者創(chuàng)傷情況后，要及時的根據(jù)創(chuàng)傷狀況對患者進(jìn)行救治。在胸部創(chuàng)傷患者中，進(jìn)行非手術(shù)治療的患者占絕大多數(shù)，治愈出院率也十分高，非手術(shù)治療方法和護(hù)理技巧實際上適用于手術(shù)患者的治療和護(hù)理。實踐觀察中表明合理細(xì)心的對胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行護(hù)理，有助于創(chuàng)傷患者減輕疼痛，極大的縮短住院時間，對患者進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)，對患者的康復(fù)有較好療效。每天科學(xué)化的輔助患者吸氧、進(jìn)行霧化吸入、幫助鼓勵患者咳痰、拍擊背部助咳痰等對于每個胸部創(chuàng)傷患者都有極大的好處，觀察中也表明這些基本適用于每個胸部創(chuàng)傷患者。當(dāng)胸部創(chuàng)傷患者的病情相對穩(wěn)定后，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行肺功能恢復(fù)鍛煉，同時按照醫(yī)生的健康教育對身體進(jìn)行慢慢調(diào)整。如果在患者接受治療后，不能按照科學(xué)合理的護(hù)理方法進(jìn)行保養(yǎng)，治療后就會出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥，再次威脅到患者的生命。因此有效的治療手段以及合理的護(hù)理方法對于減少胸部創(chuàng)傷患者出現(xiàn)并發(fā)癥相當(dāng)?shù)闹匾?/p>

　　胸部創(chuàng)傷引起的主要病理生理改變包括以下五個方面。

　　胸廓完整性及胸廓運(yùn)動協(xié)調(diào)性的破壞正常呼吸運(yùn)動有賴于完整的胸廓解剖結(jié)構(gòu)及其運(yùn)動的協(xié)調(diào)和對稱。在胸部損傷特別是在發(fā)生多根肋骨雙骨折、雙側(cè)多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折時，受傷的胸壁部分脫離胸廓整體，失去支持，形成浮游（動）胸壁，也稱連枷胸。該部分胸壁在吸氣時反而向內(nèi)塌陷，使傷側(cè)肺受壓不能膨脹，并使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔向?qū)?cè)移位，使對側(cè)肺也受壓縮，在呼氣時該部分胸壁反而向外膨出，傷側(cè)胸膜腔壓力變小，肺膨脹，致使肺內(nèi)二氧化碳不能排出，于是產(chǎn)生矛盾（反常）呼吸。其結(jié)果是肺通氣量減少，殘氣量增加，二氧化碳蓄積,缺氧,縱隔擺動和撲動，回心血量減少，心搏出量減少。上述變化可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂甚至衰竭。

　　正常胸膜腔負(fù)壓的減小或消失正常胸膜腔負(fù)壓(-4～-10cmH2O)的存在，對維持正常的呼吸運(yùn)動,保持肺組織膨脹和肺的表面張力都是很重要的。發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）、血胸、血?dú)庑貢r，胸膜腔正常負(fù)壓減小、消失甚至變成正壓，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺受壓而萎縮，縱隔向?qū)?cè)移位，使對側(cè)肺組織受壓，縱隔擺動，其結(jié)果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧。靜脈因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循環(huán)功能不全，這種病理生理改變在開放性氣胸或張力性氣胸時尤為明顯而嚴(yán)重，此外胸壁或膈肌完整性的破壞也對胸膜腔正常負(fù)壓產(chǎn)生影響。

　　胸膜－肺休克在胸部開放性損傷時，大量空氣進(jìn)入胸膜腔，對滿布神經(jīng)末梢的胸膜和肺產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，以及由于縱隔擺動對迷走神經(jīng)的牽扯刺激，均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調(diào)而導(dǎo)致休克，稱為胸膜－肺休克。

　　循環(huán)功能不全或衰竭在存在浮游胸壁、反常呼吸運(yùn)動、胸膜腔負(fù)壓減小或消失的胸部損傷中，胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔移位、擺動和撲動，使腔靜脈扭曲移位，靜脈血向心回流受阻，回心血量減少,心排出量減少,冠狀動脈灌注及外周循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致循環(huán)功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時，就容易出現(xiàn)循環(huán)功能不全。循環(huán)功能不全又可引起肺內(nèi)血流灌注減少，從而加重了通氣/灌注比例失調(diào),進(jìn)一步影響呼吸功能。

　　呼吸道梗阻嚴(yán)重胸部損傷,由于肺組織內(nèi)出血,支氣管的痙攣及分泌物增多，或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動作，使呼吸道內(nèi)分泌物，血痰或嘔吐物積存而產(chǎn)生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息。

　　胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)視損傷嚴(yán)重程度而異。主要有以下幾種。

　　疼痛受傷部位劇烈疼痛，呼吸或咳嗽時加劇。

　　出血可以是胸壁傷口的出血，也可以表現(xiàn)為血胸。

　　咯血較大的支氣管損傷和深部肺組織損傷后帶有咯血。但肺損傷不一定都有咯血。肺表面挫傷可無咯血或傷后數(shù)日才于痰內(nèi)出現(xiàn)陳舊性血塊。肺爆震傷者在口、鼻腔內(nèi)可見血性泡沫樣分泌物。

　　呼吸困難氣胸、血胸、連枷胸、反常呼吸、肺損傷、縱隔氣腫、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困難。

　　休克見于嚴(yán)重胸廓創(chuàng)傷，心臟和大血管創(chuàng)傷引起的大量失血、心包填塞以及心臟功能衰竭均可導(dǎo)致休克；開放性氣胸可引起胸膜－肺休克。因治療原則不同，應(yīng)鑒別各種不同原因引起的休克。

　　皮下氣腫及縱隔氣腫常見?？諝鈦碓从诜?、氣管、支氣管或食管的裂傷，經(jīng)裂傷的壁層胸膜、縱隔胸膜或肺泡細(xì)支氣管周圍疏松間隙沿支氣管樹蔓延至皮下組織，胸壁皮下氣腫最先出現(xiàn)，縱隔氣腫先出現(xiàn)在頸根部。嚴(yán)重時（如存在張力性氣胸），氣腫可迅速沿皮下廣泛蔓延，上達(dá)頸面部，下達(dá)腹壁、陰囊及腹股溝區(qū)。張力性縱隔氣腫還可壓迫氣管及大血管而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。

　　胸壁傷口、傷道在開放性胸部創(chuàng)傷時，在胸壁可見傷口，根據(jù)傷口、傷道在胸壁的位置可判斷可能被傷及的胸內(nèi)臟器，以及是否同時有腹腔內(nèi)臟器的損傷。

　　胸部創(chuàng)傷急癥處理原則應(yīng)盡快糾正或終止上述病理過程。

　　心、肺復(fù)蘇對有嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙或已處于瀕死狀態(tài)者，應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。

　　保持呼吸道通暢及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，如痰、血塊、胃內(nèi)容物等。可用手將口腔內(nèi)分泌物挖出，緊急時可用口對口吸痰。在病情不重的清醒傷員，可給予適當(dāng)止痛藥或肋間神經(jīng)阻滯處理以減輕疼痛后，鼓勵作有效的咳嗽排痰。在傷勢較重?zé)o力咳痰者，可用鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)吸痰，或經(jīng)喉鏡氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開，以利吸痰。

　　補(bǔ)充血容量對失血性休克傷員要根據(jù)病情輸入全血、血漿或代用品以補(bǔ)充血容量，糾正休克。

　　盡快消除胸壁軟化及反常呼吸運(yùn)動采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩(wěn)定，從而減輕或消除反常呼吸運(yùn)動。如讓傷員臥向受傷側(cè)胸壁、軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定；局部沙袋壓迫固定，用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等，對病情嚴(yán)重者還可經(jīng)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸通氣。有時亦可通過手術(shù)用鋼針行肋骨骨折的內(nèi)固定。

　　迅速解除胸內(nèi)高壓以恢復(fù)正常胸膜腔負(fù)壓對氣胸特別是張力性氣胸應(yīng)立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以迅速減除胸內(nèi)高壓。對大量血胸或血?dú)庑匾鄳?yīng)采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓。在胸腔閉式引流后，若持續(xù)不斷有大量氣體排出，病人呼吸困難不緩解,傷側(cè)肺仍不能復(fù)張時,則常提示有嚴(yán)重的肺裂傷、支氣管損傷或食管損傷。

　　開放性氣胸的急救應(yīng)立即用消毒的厚敷料（多層無菌的凡士林紗布，外加厚紗布或棉墊）覆蓋封閉傷口，再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，然后按閉合性氣胸進(jìn)行處理。在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)注意防止固定敷料的移位或滑脫。

　　對血胸的處理目前主張早期胸腔穿刺或胸腔閉式引流以排除胸內(nèi)積血，以利于肺的膨脹及胸內(nèi)負(fù)壓的恢復(fù)，并可防止日后凝固性血胸、纖維胸及胸腔繼發(fā)感染形成膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員，應(yīng)密切觀察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小時超過200ml，持續(xù)3小時以上，則提示胸內(nèi)有進(jìn)行性的活動出血。

　　對心包積血的處理有心包填塞癥狀時應(yīng)立即作心包穿刺減壓，緩解心包填塞癥狀及引起的血液動力學(xué)改變，并積極作好開胸探查的手術(shù)準(zhǔn)備。

　　胸壁傷口的處理在處理上述諸類緊急情況病情穩(wěn)定后，根據(jù)胸壁傷口的污染程度和受傷時間，采取進(jìn)一步的手術(shù)清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)后延期縫合處理。受傷在12小時以內(nèi)污染不嚴(yán)重的傷口可在清創(chuàng)后一期縫合。該類傷員應(yīng)常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素。

　　開胸探查手術(shù)的指征為：①進(jìn)行性血胸；②嚴(yán)重的肺組織裂傷或氣管、支氣管損傷；③心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞；④食管損傷或破裂；⑤膈肌損傷破裂或膈疝形成；⑥胸導(dǎo)管損傷；⑦胸腔內(nèi)異物常是復(fù)合傷，可同時合并頭顱、腹盆腔、四肢脊柱等損傷，故應(yīng)根據(jù)不同損傷的不同病情，分別予以處理，有時需要多專業(yè)、多學(xué)科的共同搶救治療，避免顧此失彼或主次不分。

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