胸部遭受創(chuàng)傷后，從皮膚到內(nèi)部的各種組織結(jié)構(gòu)和臟器都可能損傷，這一方面取決于致傷原因的種類和能量，另一方面，組織和臟器愈靠近外表者愈容易受傷，體積愈大者愈容易受傷。胸部創(chuàng)傷所引起的病理生理變化與下列因素有關(guān)。

　　一、疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞：

　　胸廓是由具有一定活動(dòng)性和彈性的骨性籠架（肋骨、胸骨和胸椎）與肋間肌所構(gòu)成，既對(duì)胸內(nèi)臟器和部分腹內(nèi)臟器起保護(hù)作用，更主要的是通過(guò)呼吸肌活動(dòng)配合膈肌的升降運(yùn)動(dòng)改變胸腔容量大小來(lái)完成呼吸功能。胸廓的穩(wěn)定性和保護(hù)作用又為與之緊密相連的鎖骨、肩胛骨和多層強(qiáng)大肌肉所加強(qiáng)。胸壁損傷，肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛、造成神經(jīng)刺激和限制呼吸動(dòng)度以外，可使胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和協(xié)調(diào)性破壞，從而導(dǎo)致通氣功能障礙。尚可伴隨胸內(nèi)和腹內(nèi)臟器損傷。上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院胸外科彭壽行

　　二、失血：

　　胸壁和胸內(nèi)臟器富于血管，又有心臟和大血管。損傷后出血一方面可引起胸膜腔內(nèi)或心包腔內(nèi)積血，造成壓迫，另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克。

　　三、肺與縱隔受壓：

　　胸腔主要為左右兩個(gè)閉合的胸膜囊及其中的肺臟所占據(jù)，胸膜腔為潛在的腔隙（相距約10微米），內(nèi)含1～2毫升漿液起著潤(rùn)滑作用。由于胸腔大和肺臟富有彈性回縮能力，故而胸膜腔內(nèi)發(fā)生積血和積氣時(shí)可致大量（1500～2000毫升以上），造成壓迫性肺不張和縱隔向?qū)?cè)移位。

　　四、胸腔負(fù)壓受損：

　　胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓且兩側(cè)相等而使縱隔保持中位。肋骨的舉落運(yùn)動(dòng)和膈肌的升降運(yùn)動(dòng)使胸腔內(nèi)負(fù)壓（同時(shí)腹腔內(nèi)正壓）產(chǎn)生周期性增減變化，既是呼吸的動(dòng)力來(lái)源（肺臟的“風(fēng)箱”），又促進(jìn)靜脈回心血流（靜脈胸腹泵）。若創(chuàng)傷使一側(cè)胸膜腔負(fù)壓受損，壓力升高（血胸或氣胸），不但傷側(cè)肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲，若胸膜腔壓力為正壓時(shí)（張力性氣胸）。情況更為嚴(yán)重。若胸壁缺損使胸膜腔與外界直接相交通（開(kāi)放性氣胸），大氣壓可使傷側(cè)肺萎陷和縱隔向健側(cè)移位，同時(shí)，因?qū)?cè)胸膜腔內(nèi)仍為負(fù)壓且仍隨呼吸而周期性增減，致使縱隔隨呼吸而左右來(lái)回移位，稱為縱隔擺動(dòng)，心臟大血管也受壓和來(lái)回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門(mén)神經(jīng)叢受刺激，可迅速導(dǎo)致休克，稱為胸膜肺休克。

　　五、肺損傷：

　　創(chuàng)傷所致肺損傷包括淺層的肺破裂、深達(dá)中層（含細(xì)、小支氣管）的肺裂傷以及肺全層損傷如肺挫傷和肺爆震傷。肺損傷后可引起氣胸、血胸和血容量減少，肺毛細(xì)血管通透性和表面活性物質(zhì)的改變，通氣和換氣功能障礙，通氣／灌注比值失調(diào)等，不僅導(dǎo)致全身血液動(dòng)力學(xué)變化，缺氧和酸中毒，尚可引起全身細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低、血管活性物質(zhì)釋放、白細(xì)胞和血小板形態(tài)和功能改變及其炎性介質(zhì)的釋放等，這些全身性反應(yīng)影響著肺損傷后的病理生理演變，甚至導(dǎo)致ARDS。

　　六、氣道阻塞：

　　創(chuàng)傷后呼吸道和肺出血或有誤吸，可致氣道阻塞。由于神經(jīng)反射作用引起支氣管痙攣和分泌物增加，以及缺氧所致毛細(xì)血管通透性增加，滲出液進(jìn)入肺泡和間質(zhì)，大量含蛋白質(zhì)的液體積聚于肺泡和支氣管內(nèi)，引起下呼吸道梗阻、肺不張、繼之發(fā)生感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致創(chuàng)傷后ARDS。

　　七、膈肌功能與膈肌破裂：

　　胸廓下口寬大，為穹窿狀膈肌所封閉。膈下毗鄰重要的腹內(nèi)臟器。膈肌不僅將胸腹腔分隔開(kāi)，還是主要的呼吸肌，能保證2／3的肺活量。膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，與之毗鄰的腹內(nèi)器官也隨之升降，在下胸部鈍性或穿透性創(chuàng)傷時(shí)，可致膈肌破裂，形成胸腹聯(lián)合傷，一方面影響呼吸功能，另一方面，當(dāng)膈肌裂口較大時(shí)，腹內(nèi)臟器可疝入胸腔，造成對(duì)肺和縱隔的壓迫，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。

　　八、縱隔和心臟壓塞：

　　縱隔位于兩側(cè)胸膜囊之間，在此狹小區(qū)域內(nèi)有許多器官和結(jié)構(gòu)，復(fù)雜交錯(cuò)，排列緊密。它們雖然有較好的保護(hù)，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷之下亦可受到損傷，傷情往往嚴(yán)重，死亡率高。縱隔內(nèi)發(fā)生氣腫和出血時(shí)容易沿其間的疏松結(jié)締組織擴(kuò)散，引起心臟和大血管受壓（心包外心臟壓塞）。

　　心臟是縱隔內(nèi)的最大器官，較其他結(jié)構(gòu)更易遭受創(chuàng)傷。心包由漿膜層和纖維層構(gòu)成，彈性較差，心包腔內(nèi)快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150～200毫升就足以引起嚴(yán)重休克。中心靜脈壓20厘米水柱為危險(xiǎn)臨界水平，此時(shí)，心包內(nèi)再增加10～20亳升積血?jiǎng)t可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善癥狀，給以挽救生命的機(jī)會(huì)。

　　胸部創(chuàng)傷外科經(jīng)驗(yàn)的積累是伴隨著戰(zhàn)爭(zhēng)而發(fā)展起來(lái)的，在第一次世界大戰(zhàn)期間，人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到胸膜腔積氣、血胸和膿胸是引起戰(zhàn)時(shí)死亡的重要原因，從而建立了處理氣胸、血胸和膿胸的基本概念及方法。

　　第二次世界大戰(zhàn)中，人們對(duì)維持正常生理結(jié)構(gòu)完整的認(rèn)識(shí)更加完善，因此，對(duì)于胸部外傷的治療更加生理化。如關(guān)閉開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷的傷口并迅速進(jìn)行胸腔閉式引流，使萎陷的肺臟迅速膨脹，執(zhí)行正常的通氣和換氣的生理功能；固定浮動(dòng)的胸壁，防止反常呼吸；清除氣管、支氣管分泌物，用氣管插管或氣管切開(kāi)的方式維持氣道的通暢。這些技術(shù)簡(jiǎn)單易行，在當(dāng)時(shí)的戰(zhàn)爭(zhēng)中，對(duì)搶救傷員的生命起到了非常積極的作用。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心胸外科成尚霖

　　在第二次世界大戰(zhàn)中，Brewer第一次闡述了“創(chuàng)傷性濕肺”的概念，認(rèn)為是在腦部、肺部、腹部和肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，肺臟對(duì)血容量增加的反應(yīng)，并且在1944年制造了間歇正壓呼吸機(jī)，有效地治療與各種創(chuàng)傷有關(guān)的肺水腫。

　　Brewer及其同事還規(guī)范了胸膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證和操作技術(shù)，制定了胸腔內(nèi)彈片及異物的外科處理方法，并明確了胸部外傷和胸腔內(nèi)感染時(shí)應(yīng)用抗生素的重要意義。

　　如果您有任何健康方面的疑問(wèn)請(qǐng)?zhí)砑游⑿殴娞?hào)：健客健康咨詢，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠(chéng)為您服務(wù)。健客宗旨：讓每一個(gè)人更健康。