不久前，上海破獲一起詐騙醫保基金犯罪案件，涉案資金流量高達6000萬(wàn)元，其中一涉案人員在四川成立了醫藥公司。這意味著(zhù)，藥販子在上海收來(lái)的問(wèn)題藥在重新包裝后，將能通過(guò)涉案醫藥公司流入管控嚴密的正規藥品市場(chǎng)。目前，案件正在審理中。

　　近年來(lái)，類(lèi)似的騙保案件頻發(fā)，醫保資金被大肆套取。

　　借卡收藥現象普遍，醫院、藥販和參保者利益交織

　　南京市社保中心稽核部負責人介紹，各地醫保基金違規行為大致分三大類(lèi)型。第一類(lèi)，是三級醫院中存在的以住院等過(guò)度醫療為主的違規行為；第二類(lèi)，是二級以下醫院及藥店中存在的以門(mén)診購藥等道德風(fēng)險為主的違規行為，主要包括以藥換藥、以藥換物、超劑量購藥等；第三類(lèi)是個(gè)人行為，主要是虛構資格及待遇等。

　　上海市醫療保險監督檢查所副所長(cháng)陳金江說(shuō)，現在甚至有整個(gè)醫院投入到異地騙保的情況，呈現地域化、團伙化、家族化的趨勢。“院長(cháng)、副院長(cháng)、財務(wù)，程序都是真的，病例、發(fā)票也是真的，但病人是假的，沒(méi)有實(shí)際看病的過(guò)程。”

　　騙保的手段，除通過(guò)偽造醫療費用單據、病史等相關(guān)醫保報銷(xiāo)憑證騙取醫保基金外，更普遍的是通過(guò)騙取醫保藥品販賣(mài)牟利，或將醫保卡等醫保憑證有償租借給他人謀求利益。

　　上海市醫療保險辦公室定點(diǎn)醫藥監管處副處長(cháng)張明說(shuō)，前幾年上海有人擺著(zhù)牌子公開(kāi)在菜場(chǎng)、鬧市區收藥，這些其實(shí)都是騙取醫保基金的行為。“通過(guò)公安、藥監、衛生、城管跨部門(mén)合作，落實(shí)區域責任制，收藥現象已大為減少。”

　　過(guò)去，參保人員將自己吃剩的藥賣(mài)給藥販子，藥販子只是收藥，只能定非法經(jīng)營(yíng)罪。現在有的參保人把個(gè)人賬戶(hù)錢(qián)用完后，把卡租給藥販子。“一次50到100元，按月租的是2000元，租一年是24000元。”陳金江說(shuō)。

　　上海市醫保監督檢查所發(fā)現，藥販子每天只工作半天，早上7點(diǎn)掛號，11點(diǎn)收攤，風(fēng)雨無(wú)阻，按50%價(jià)格回收，利潤極高。“他手里可能有20張卡，就跑量。”陳金江說(shuō)，通過(guò)立體式監管，一看到有疑問(wèn)的對象馬上就全線(xiàn)跟蹤，追查到醫院看是不是本人取藥，是真的幫人代領(lǐng)還是租卡收藥。“有些醫院已經(jīng)很警惕了，藥房發(fā)現長(cháng)期拿別人卡的人就向我們報告。然后藥販就在馬路上雇槍手，10塊錢(qián)幫忙開(kāi)次藥。”

　　按正常程序，藥廠(chǎng)需要經(jīng)過(guò)幾級機構才能將藥送到參保人手里，而藥販收購藥品后直接銷(xiāo)售，重新包裝，一旦包裝錯了，后果不堪設想。“如糖尿病注射的針劑，要求在一定的溫度條件下保存，藥販收購的不可能達到合格標準，很危險。”陳金江說(shuō)。

　　取證困難，監管面臨不少挑戰

　　2001年，上海在全國率先成立了醫保監督檢查所。“原來(lái)公費醫療沒(méi)有限定次數，在醫保改革初期，醫保部門(mén)對就診次數設定標準15次，連續三個(gè)月30次，一次超過(guò)5000元就接受我們監管，指標越來(lái)越細，對參保人員監管越來(lái)越嚴。”陳金江說(shuō)，目前通過(guò)信息系統能看到實(shí)時(shí)結算的明細，就診異常的參保人將被納入監管，先通過(guò)計算機三級審核，再進(jìn)行現場(chǎng)審核。南京的社保中心也于2003年成立稽查部門(mén)；2005年推行了《南京市社保稽核管理辦法》，對定點(diǎn)醫院及定點(diǎn)藥店通過(guò)協(xié)議方式進(jìn)行監管，并每年細化完善協(xié)議。

　　監管不斷強化，但在采訪(fǎng)中，社保中心的多名工作人員坦言，執法過(guò)程中仍存在著(zhù)不小的挑戰。

　　首先，大部分騙取醫保基金案件取證難。以借卡販藥這種形式來(lái)說(shuō)，如果以欺詐罪打擊，需要當場(chǎng)有1萬(wàn)元才能算證據，非法經(jīng)營(yíng)罪5萬(wàn)元起刑，現場(chǎng)抓5萬(wàn)元更難。“我們需要全程取證，上海的配藥窗口、藥店窗口，支付過(guò)程中都有攝像頭監控。但如果現場(chǎng)沒(méi)證據，要靠口供更難。”張明說(shuō)。

　　其次，參保人員多為老弱病殘等弱勢群體，部分人法律意識淡薄。“一些病人也販賣(mài)藥品。比如腎移植等大病患者，到了病情穩定期，就靠販賣(mài)掙錢(qián)，以病養病。”

　　公共基金欺詐與普通欺詐案的不同之處在于，沒(méi)有特定的被欺詐對象，且當事各方存在合謀的問(wèn)題更加復雜，使得這類(lèi)案件嫌疑人很難得到法辦。

　　這種形勢下，醫保監管力量卻跟不上。上海市相關(guān)負責人表示，上海的醫保專(zhuān)職監管隊伍只有50人的編制，區縣監管工作缺編十分突出，平均每個(gè)區縣只有1人從事或兼職醫保監管工作。目前上海醫保定點(diǎn)醫藥機構千余家，參保人員約1600萬(wàn)，監管壓力非常大。

　　“騙保入刑”很必要，量刑標準須細化

　　過(guò)去，由于刑法上一直沒(méi)有明確界定，對“騙保”往往以行政處罰為主。十二屆全國人大常委會(huì )第八次會(huì )議表決通過(guò)關(guān)于刑法有關(guān)規定的解釋?zhuān)鞔_將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財物范圍，數額較大將以詐騙罪論處。

　　關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋指出：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

　　“騙保入刑”很有必要，南京市社保工作人員稱(chēng)，“在執法過(guò)程中，是行政處理還是刑事處罰就有了依據。同時(shí)，也將能與公安等部門(mén)聯(lián)動(dòng)配合，提高違法違規成本。”

　　2001年起，上海騙保人員被刑事起訴已有實(shí)踐。但目前，醫保欺詐屬于經(jīng)濟犯罪的何種類(lèi)型還存在分歧，尚未有專(zhuān)門(mén)針對醫保基金等社保基金欺詐的涉刑法律法規。總體來(lái)講，目前對社保基金詐騙只能等同于一般經(jīng)濟犯罪，量刑偏輕。

　　上海醫療保險辦公室相關(guān)負責人建議，應進(jìn)一步制定和完善醫保監管行政執法與刑事司法相銜接的法律法規，人民法院等相關(guān)部門(mén)應當對社保（醫保）基金欺詐罪行的構成要件予以進(jìn)一步解釋?zhuān)鞔_起刑標準，提高執法實(shí)踐的可操作性。