疫情快訊2020年02月05日

為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫療救治工作，國家衛生健康委辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室組織專(zhuān)家在對前期醫療救治工作進(jìn)行分析、研判、總結的基礎上，對診療方案進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。

新版診療方案透露哪些重要信息？

在無(wú)數人的期待中，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》終于正式發(fā)布。面對這種未知的疾病，診療方案集合了目前疾病研究中收獲的最新進(jìn)展，集合了眾多專(zhuān)家的集體智慧，為全國應對疫情防控和患者救治提供更為科學(xué)的指南。與第四版診療方案相比，新版診療方案有哪些重要改變？臨床應該如何更好地理解和執行？本報記者第一時(shí)間采訪(fǎng)了相關(guān)專(zhuān)家。

防護、問(wèn)診都應隨更新而調整

“進(jìn)一步明確了病毒的傳播途徑，這是一個(gè)重要的變化。”中日友好醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科王一民醫生表示，新版診療方案強調了飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和其他傳播途徑還有待證據顯示。“此前明確的主要傳播途徑只有飛沫傳播，此次明確提出了接觸傳播，不管是對臨床防護還是公眾防護，這一變化都有很重要的提示意義。”

在新版診療方案中，患者分型增加了“輕型”，并指出輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現。此外，新版診療方案還明確指出，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源。

“在已知或未知的情況下，接觸過(guò)某些患者的分泌物或體液，如果手衛生做的不及時(shí)、不恰當，就很有可能會(huì )造成感染。而醫務(wù)人員感染也許并非來(lái)自防護不足，還有可能是因為手衛生沒(méi)有做好造成接觸性感染，“這也提示一線(xiàn)醫務(wù)人員，即使采取了嚴格的防護措施，也要注意做好手衛生的細節”。

王一民特別指出，明確接觸傳播是主要傳播途徑之一，并不意味著(zhù)人人都要戴眼罩，也不意味著(zhù)電梯按鈕碰不得，“最重要的意義，是希望大家根據科學(xué)指南的提示，嚴格注意手衛生”。

新版診療方案在診斷標準方面，分為湖北省以外省份、湖北省兩部分進(jìn)行闡述。在疑似病例流行病學(xué)史部分，流行病學(xué)史的定義也有了較大改變。其中，將“武漢地區”修改為“武漢市及周邊地區”；將“其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史”，修改為“其他有病例報告社區的旅行史或居住史”；同時(shí)增加“發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽(yáng)性者）有接觸史”。

王一民表示，新版診療方案診斷標準部分的描述更加細致清晰了，關(guān)注到了除武漢以外的社區傳播，但這對于臨床醫生詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史的要求也更高了。這提示臨床醫務(wù)人員在接診時(shí)要更加講求問(wèn)診技巧，一定要仔細深挖患者的流行病學(xué)史，“在目前流行病學(xué)史越來(lái)越模糊的情況下，不要忽略某些可能存在隱性傳染隱患的病例”。

“不僅要關(guān)注患者是否來(lái)自武漢市及周邊等病例高發(fā)的地區，還要仔細詢(xún)問(wèn)、挖掘患者所在社區是否有疑似患者。”王一民說(shuō)，1月30日他在北京市接診了一名核酸檢測陽(yáng)性患者，這名患者的情況就很有代表性。患者自述1月22日回長(cháng)春老家過(guò)年，23日就回到了北京，并無(wú)武漢及周邊地區旅行史，“今天去長(cháng)春明天就回到北京，這本身就很奇怪，細問(wèn)才知道，他是因為愛(ài)人身體不適返回北京的，再繼續追問(wèn)身體怎么不舒服，患者才表示他愛(ài)人辦公室前幾天已有一人接受隔離治療。這名患者的愛(ài)人就是一個(gè)隱性傳播者，如果不仔細追問(wèn)，很可能將就會(huì )漏掉”。

患者救治方案可操作性更強

“前面兩版只是概述性的治療方案，第三版增加了中藥治療方案。第四版對于重癥病例給出了細致的治療方案，第五版則給出了更加細致的方案，甚至包括呼吸機如何調節、在哪些情況下使用哪些模式等。”王一民表示，這些變化都讓診療方案在基層的使用價(jià)值更高了。

“新版診療方案對重型、危重型患者的治療更加重視，在檢查、評估方面的要求更細致，可操作性更強。”首都醫科大學(xué)附屬北京安貞醫院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤教授舉例介紹，“比如，在病情評估方面，既往要求動(dòng)脈血氣分析是在有條件的情況下開(kāi)展，而在新版中已成為常規要求，這樣可以更有效地對患者情況進(jìn)行分型，明確患者屬于普通型、重型還是危重型。”

侯曉彤表示，新版診療方案把重型、危重型患者的呼吸支持提升到更為重要的位置。詳細、可操作的呼吸支持方案也是一大亮點(diǎn)。

“現在分為四個(gè)層次：氧療、高流量鼻導管氧療或無(wú)創(chuàng )機械通氣、有創(chuàng )機械通氣和挽救治療。而且，在具體操作方面，也做了更細致的指導。”侯曉彤舉例說(shuō)，在氧療方面提出，重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時(shí)評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解；在高流量鼻導管氧療或無(wú)創(chuàng )機械通氣這個(gè)環(huán)節要求，當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無(wú)創(chuàng )通氣；若短時(shí)間（1小時(shí)~2小時(shí)）內病情無(wú)改善甚至惡化，應及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng )機械通氣。“當然，這些要求也更強調監測評估的重要性。”侯曉彤說(shuō)。

值得注意的是，新版治療方案進(jìn)一步強調了對于嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，應考慮俯臥位通氣，甚至體外膜氧合（ECMO）。

“還要特別說(shuō)明的是，新版診療方案對每一種治療方法都有總體評價(jià)，并不是說(shuō)哪一種就特別管用，要根據患者情況進(jìn)行判斷，原則性的表述更清晰。”侯曉彤舉例說(shuō)，“比如關(guān)于激素的使用，過(guò)去只有用量的說(shuō)明，而現在特別指出：應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì )延緩對冠狀病毒的清除。這就是提示，要謹慎超劑量使用激素。也是在抗擊非典后，總結出的一條重要經(jīng)驗。”

王一民表示，新版診療方案提示大家，重癥患者的治療要講求整體治療策略，盡管目前還沒(méi)有明確的治療藥物，但臨床可以根據新版診療方案做好支持治療，對患者的每個(gè)器官都做好觀(guān)察，提高并發(fā)癥的識別能力，依靠多個(gè)方面、多個(gè)細節的患者管理提高救治成功率。

王一民說(shuō)，讓人略感遺憾的是，新版診療方案中有些推薦建議仍缺乏充分的科學(xué)證據。希望再有改版，缺乏明確證據的推薦建議要告訴大家慎重選擇，不能盲目地照搬方案，“這一版診療方案中就明確提到了克力芝的副作用，具有很強的臨床指導意義”。