日前，為總結(jié)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度完善思路和措施，助力中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保障體系建設(shè)，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在京舉辦了第十一期醫(yī)改北京論壇，就“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)”這一主題進(jìn)行研討。

本文為論壇綜述：

一．保障待遇的完善

專(zhuān)家們都認(rèn)同長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇需要平衡全面小康和多種利益訴求的關(guān)系。既不要過(guò)度保障、過(guò)度承諾、量力而行，也需要盡力而為。制度強(qiáng)調(diào)“雪中送炭”，而非“錦上添花”，需要防止護(hù)理保險(xiǎn)成為新的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

專(zhuān)家們對(duì)于居家護(hù)理為主、機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔的基本理念取得了廣泛共識(shí)。但是，專(zhuān)家們也強(qiáng)調(diào)當(dāng)前許多地區(qū)的居家護(hù)理服務(wù)發(fā)育并不健全。有專(zhuān)家舉出成都護(hù)理保險(xiǎn)啟動(dòng)前，民政部門(mén)針對(duì)重度、中度失能人群購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的辦法因?yàn)槿狈Ψ?wù)機(jī)構(gòu)而民眾無(wú)法獲益的案例。有專(zhuān)家提出，目前可能僅有三分之一的地區(qū)能夠提供正規(guī)的上門(mén)服務(wù)。同時(shí)，在機(jī)構(gòu)護(hù)理承載量也不足的情況下，部分專(zhuān)家認(rèn)為可以依托家庭提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。但這一方法在現(xiàn)實(shí)中有兩種不同方式。

第一種是簡(jiǎn)單向居家照護(hù)人群支付照護(hù)補(bǔ)貼。如南通提供現(xiàn)金待遇以彌補(bǔ)居家服務(wù)的不足（重度失能人員每日15元的照護(hù)補(bǔ)貼）。但對(duì)于是否應(yīng)提供現(xiàn)金待遇，專(zhuān)家們無(wú)法取得共識(shí)。多位專(zhuān)家表示很多地區(qū)在設(shè)計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)都曾討論過(guò)這一問(wèn)題，其最大風(fēng)險(xiǎn)在于家庭成員的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，很可能支付了現(xiàn)金待遇而失能人群沒(méi)有獲得相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。有專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，民眾多傾向于領(lǐng)取現(xiàn)金待遇，而不愿意接受相應(yīng)服務(wù)。也有專(zhuān)家提出，現(xiàn)金待遇多見(jiàn)于西方國(guó)家，如德國(guó)，東亞文化國(guó)家如日本、韓國(guó)對(duì)現(xiàn)金待遇的看法非常保守，僅在確實(shí)無(wú)法獲得服務(wù)等條件苛刻的情況下才允許提供現(xiàn)金待遇。但是，另外的一些專(zhuān)家認(rèn)為，居家護(hù)理服務(wù)力量不足是普遍的情況，即便大城市也是如此，缺乏護(hù)理人員、不愿為老年人提供服務(wù)是常態(tài)問(wèn)題，可能未來(lái)仍需部分的現(xiàn)金支付，但需完善相應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范體系。有專(zhuān)家提出應(yīng)該由各地依據(jù)自身情況、因地制宜，采取“上門(mén)服務(wù)”和“現(xiàn)金補(bǔ)助”相結(jié)合的方式。

第二種是向失能者家人購(gòu)買(mǎi)照護(hù)服務(wù)。如成都照護(hù)保險(xiǎn)支付失能參保人家人、朋友、鄰居等提供的居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，并且高于機(jī)構(gòu)照護(hù)5個(gè)百分點(diǎn)。這位照顧者和失能人員需與委托經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，接受保險(xiǎn)公司指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)定期提供技能培訓(xùn)、上門(mén)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、隨訪(fǎng)工作。專(zhuān)家們普遍認(rèn)可這一方式，認(rèn)為既有利于家庭護(hù)理職責(zé)的維持、順應(yīng)了鼓勵(lì)家庭繼續(xù)承擔(dān)護(hù)理服務(wù)的政策導(dǎo)向，也有效的解決了居家護(hù)理服務(wù)供給不足的問(wèn)題；還通過(guò)保險(xiǎn)公司作為監(jiān)督管理者，實(shí)現(xiàn)了對(duì)家庭成員等非正式護(hù)理人員提供護(hù)理服務(wù)的有效監(jiān)管和能力提升。

除了討論上述居家護(hù)理服務(wù)供給不足的政策選擇——現(xiàn)金津貼還是購(gòu)買(mǎi)家人護(hù)理服務(wù)外，專(zhuān)家們還討論了如下議題：

第一，多層次的護(hù)理保障體系。所有專(zhuān)家都認(rèn)可護(hù)理保障應(yīng)該是一個(gè)多層次的體系。通過(guò)多層次的護(hù)理保障，真正化解社會(huì)矛盾，僅僅依托社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并不現(xiàn)實(shí)。需要始終堅(jiān)持以社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為支柱，護(hù)理救助和商業(yè)保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)）做兜底和補(bǔ)充的思路，實(shí)現(xiàn)綜合保障。因此，多名專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)需明確社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的制度定位，明確合理保障邊界，既不大包大攬、又能兜住底線(xiàn)。有專(zhuān)家認(rèn)為在制度構(gòu)建之初，需明確救助體系定位，并為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展留出空間。各地限定了待遇享受人群范圍，多僅限重度失能人群，通過(guò)高門(mén)檻準(zhǔn)入方式將有限的資金集中到最需要的人群上；絕大部分地區(qū)限制了待遇水平，通過(guò)定額付費(fèi)或限定報(bào)銷(xiāo)比例的方式，為保險(xiǎn)流出了空間。也有地區(qū)設(shè)置較低水平的待遇內(nèi)容，為商業(yè)保險(xiǎn)留出空間，如上海護(hù)理保險(xiǎn)支付的服務(wù)限1小時(shí)。

第二，待遇享受人群的拓展。所有專(zhuān)家都認(rèn)可待遇享受人群應(yīng)該以重度失能人群為最為優(yōu)先。但是，是否向中度失能人群拓展存在爭(zhēng)議。部分專(zhuān)家認(rèn)為鑒于當(dāng)前各地護(hù)理保險(xiǎn)基金較為寬裕，應(yīng)該將待遇享受人群向中度失能人群拓展。但是，其他專(zhuān)家則認(rèn)為當(dāng)前的寬裕僅是部分地區(qū)的短期情況，未來(lái)資金不足仍是普遍情況。因此，為防止制度未來(lái)陷入財(cái)務(wù)危機(jī)，不建議盲目擴(kuò)大待遇享受范圍。

第三，是否提供失能預(yù)防待遇。有專(zhuān)家剔除為防止未來(lái)失能人群規(guī)模的快速擴(kuò)大，護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)增加失能預(yù)付待遇。但也有專(zhuān)家擔(dān)心，提供失能預(yù)防待遇可能出現(xiàn)原來(lái)的支出未減少、反而新增預(yù)防支出的困境，對(duì)制度可持續(xù)性埋下了隱患，同時(shí)也可能危及失能人群原本應(yīng)享受的待遇。

此外，也有專(zhuān)家針對(duì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提出了建議。他們認(rèn)為隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的逐步完善，護(hù)理待遇將逐步完善，在高齡和老齡化加速情況下，我國(guó)缺乏康復(fù)醫(yī)院和康復(fù)服務(wù)的情況更應(yīng)關(guān)注。建議醫(yī)療保險(xiǎn)或護(hù)理保險(xiǎn)逐步完善醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的保障。

二．經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)

目前，15個(gè)試點(diǎn)城市分為兩種經(jīng)辦模式，上海、長(zhǎng)春由原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，其余13個(gè)城市則發(fā)文提出實(shí)行“社商合作”經(jīng)辦模式、由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。

當(dāng)然，兩種方式有各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)和適用環(huán)境。社保機(jī)構(gòu)自主經(jīng)辦優(yōu)點(diǎn)是減少溝通和運(yùn)營(yíng)成本，保障了信息安全，有利于與醫(yī)保業(yè)務(wù)的聯(lián)動(dòng)配合。但隨之來(lái)的是經(jīng)辦人員缺乏擴(kuò)充，新增業(yè)務(wù)內(nèi)容和業(yè)務(wù)量讓原本繁忙的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雪上加霜，人員積極性不高；需開(kāi)發(fā)和升級(jí)信息系統(tǒng)，但與財(cái)政協(xié)調(diào)資金困難；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為了各方利益訴求和矛盾的集中點(diǎn)。而商保經(jīng)辦的體系也并不完美，“社商合作”機(jī)制有待完善，如商保機(jī)構(gòu)難以抑制的逐利性帶來(lái)的諸多隱患、信息安全的隱憂(yōu)、管理費(fèi)支付缺乏標(biāo)準(zhǔn)、部分地方“一托了之”的做法、缺乏清晰的社保和商保責(zé)任邊界、商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制如何發(fā)揮暫未破題等。

因此，專(zhuān)家們普遍認(rèn)同長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要跳出舊有醫(yī)療保險(xiǎn)的思維和經(jīng)辦模式。政府應(yīng)定位為利益平衡者，而非利益主體。護(hù)理保險(xiǎn)可以在社商合作框架下、通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式提供經(jīng)辦服務(wù)。但要進(jìn)一步完善相應(yīng)體制機(jī)制。各地區(qū)應(yīng)依據(jù)本地實(shí)際情況自主決定社保和商保的結(jié)合形式。社保和商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自發(fā)揮各自特點(diǎn)共同促進(jìn)這一事業(yè)的發(fā)展。

除此之外，專(zhuān)家們還提及當(dāng)前經(jīng)辦面臨的一些問(wèn)題。如居家服務(wù)情況難以監(jiān)管（稽核）；回訪(fǎng)工作量大，人員不足，部分失能人員和家屬因嫌麻煩等原因不配合回訪(fǎng)；私營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)逐利性較強(qiáng)，初步出現(xiàn)一些違規(guī)操作，監(jiān)管成本和難度大；護(hù)理服務(wù)真實(shí)性核實(shí)難、難以實(shí)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程的有效監(jiān)管。

三．商業(yè)保險(xiǎn)參與長(zhǎng)期護(hù)理保障制度建設(shè)

有專(zhuān)家提出，從保險(xiǎn)復(fù)業(yè)到現(xiàn)在，經(jīng)過(guò)30多年發(fā)展，保險(xiǎn)內(nèi)涵和外延都發(fā)生了變化，保險(xiǎn)業(yè)初步具備參與長(zhǎng)期護(hù)理制度建設(shè)的基本能力。他提出商業(yè)保險(xiǎn)可在籌資、服務(wù)和管理三個(gè)維度參與長(zhǎng)期護(hù)理保障制度建設(shè)。

籌資方面，商業(yè)保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相輔相成，商業(yè)保險(xiǎn)主要彌補(bǔ)社會(huì)保險(xiǎn)保障能力的不足，即社保?；?、商保做補(bǔ)充。有專(zhuān)家提出商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)之間是相互促進(jìn)發(fā)展，社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)啟發(fā)了民眾的保險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的銷(xiāo)售。同時(shí)，社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的政策設(shè)定，也限定了商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展邊界和模式。有專(zhuān)家甚至認(rèn)為，這是社會(huì)保險(xiǎn)通過(guò)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的重要方式、方法。

護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)方面，有專(zhuān)家提出商業(yè)保險(xiǎn)公司是推動(dòng)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的重要社會(huì)力量。他總結(jié)商業(yè)保險(xiǎn)公司目前通過(guò)自建養(yǎng)老設(shè)施、股權(quán)投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、通過(guò)分享管理經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)改善其他機(jī)構(gòu)管理三種方式參與護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。他強(qiáng)調(diào)這與商業(yè)保險(xiǎn)公司特點(diǎn)相適應(yīng)，如保險(xiǎn)資金的長(zhǎng)期負(fù)債與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)這一長(zhǎng)期資產(chǎn)間是很好的協(xié)同；保險(xiǎn)公司保障對(duì)象與客戶(hù)資源之間能夠很好匹配，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)很好的結(jié)合，誕生了一個(gè)新的養(yǎng)老閉環(huán)的商業(yè)模式。此外，從保險(xiǎn)發(fā)展看，服務(wù)逐漸成為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心競(jìng)爭(zhēng)能力。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，由于商業(yè)保險(xiǎn)未參與服務(wù)體系建設(shè)，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展遭遇諸多問(wèn)題。因此，保險(xiǎn)公司為防止醫(yī)療保險(xiǎn)中曾經(jīng)的失誤再現(xiàn)，非常有動(dòng)力參與護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也愿意參與整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈的布局。

經(jīng)辦管理服務(wù)方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系建設(shè)的一個(gè)戰(zhàn)略合作伙伴。試點(diǎn)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司在制度設(shè)計(jì)完善、經(jīng)辦服務(wù)、過(guò)程管理、信息化建設(shè)等幾方面參與了護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。這些引入社會(huì)化力量參與經(jīng)辦管理的試點(diǎn)城市，基本為政府主管部門(mén)作頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)督、考核；商業(yè)保險(xiǎn)公司提供具體經(jīng)辦服務(wù)。

關(guān)于商保，專(zhuān)家們還提出了如下建議：一是建議認(rèn)真研究購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的付費(fèi)問(wèn)題；二是如何將社商合作以機(jī)制方式確定下來(lái)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大投入，更好的參與長(zhǎng)期護(hù)理保障體系的建設(shè)。

專(zhuān)家們還討論長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的基本原則，并形成了以下共識(shí)。

第一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)定位為社會(huì)保險(xiǎn)第六險(xiǎn)，是繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)后獨(dú)立的基本險(xiǎn)種。

第二，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障方式以提供照護(hù)服務(wù)為主，有別于其他社會(huì)保險(xiǎn)或救助給予現(xiàn)金給付待遇的方式。

第三，長(zhǎng)期護(hù)理保障強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任但并非單一的政府責(zé)任，而是強(qiáng)調(diào)社會(huì)人群之間互助共濟(jì)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，是多制度、多主體的共同責(zé)任。

第四，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不是健康人群的養(yǎng)老待遇，而是針對(duì)重度失能為主特定人群的照護(hù)待遇。

第五，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不是單純的家政服務(wù)，而更多是技術(shù)性的照料服務(wù)。

第六，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)包不是自選超市，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要強(qiáng)調(diào)制定合理的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，而不應(yīng)該是被動(dòng)選擇福利包。