目前，我國胸痛中心和卒中中心已紛紛在急診科及急救中心落地。SAP的治療也時(shí)刻強調時(shí)間觀(guān)念，也應將急救理念納入早期SAP的救治中。然而長(cháng)久以來(lái)，一直有三座大山橫亙在SAP治療的面前：治療時(shí)間長(cháng)、治療費用高、死亡率高。經(jīng)過(guò)幾個(gè)世紀的努力，SAP治療已有極大的改善，總體救治成功率已達85%~90%，但仍有相當一部分患者尚未得到有效救治。多學(xué)科（MD）治療理念的提出將成為提高治愈率的關(guān)鍵。

一站式無(wú)縫”急救模式

MD模式下的強化治療方案具有三方面特點(diǎn)：（1）時(shí)間依從性：須強調黃金1h，從院前急救開(kāi)始，對患者爭分奪秒；（2）統籌性：具備3R（合理救治病房、治療策略、合理實(shí)施順序）原則；（3）目標性：強化治療時(shí)間窗、強化治療措施的療效需達標。

SAP的“強化治療方案”包括急性反應期處理方案和感染期處理方案。發(fā)病72h內，必須在限定時(shí)間內啟動(dòng)和（或）完成8項治療措施：明確診斷、處理病因、液體復蘇、降低腹腔內壓力、腸道保護、盡早啟動(dòng)腸內營(yíng)養、臟器功能支持以及抗菌藥的早期應用。這8項治療措施中包含了MD的治療理念，如果能將這一理念貫穿始終，SAP的救治成功率將能達到95%以上。但大部分患者錯過(guò)了早期救治的最佳時(shí)機，對72h內沒(méi)有得到規范化治療的SAP患者，后續的救治非常困難。

筆者醫院采用“一站式無(wú)縫”急救模式，對于發(fā)病72h內的AP均在ICU內觀(guān)察至發(fā)病后72h，之后根據疾病嚴重程度盡快轉移至合適病房。搶救室承擔著(zhù)Pre-ICU的職責，主要負責診斷與鑒別診斷、液體復蘇、抗炎癥反應、疏通腸道以及臟器功能維護。ICU病房承擔72h內延伸急救的職責，負責緊急處理病因、臟器功能維護、啟動(dòng)抗感染措施、營(yíng)養支持、復雜腹腔感染的綜合處理。Post-ICU內的患者，以胰腺疾病專(zhuān)業(yè)人員為主。沒(méi)有復雜腹腔感染的SAP患者，可送至外科病房治療。

急性反應期的強化治療

診斷

目前急診科對AP的診斷仍存在一定的誤診率。CT檢查在確診AP的過(guò)程中是必需的。注意鑒別“假性重癥急性胰腺炎”。

診斷膽源性SAP需同時(shí)滿(mǎn)足3項：發(fā)病72h內，總膽紅素和（或）轉氨酶升高；影像學(xué)依據；排除其他病因。在患者同時(shí)具有膽源性SAP和高脂血癥性SAP特征時(shí)，可檢測降鈣素原（PCT）進(jìn)一步區分。確診后及時(shí)進(jìn)行膽源性胰腺炎（ABP）分型，對非梗阻型進(jìn)行非手術(shù)治療；梗阻型采用經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和留置鼻膽管行膽道引流。對于非完全梗阻型ABP的治療，目前還未達成一致。當無(wú)條件行內鏡治療時(shí)，應急診行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)。

控制性液體復蘇策略

液體復蘇在SAP的治療過(guò)程中非常重要，在搶救室中即應開(kāi)始。液體復蘇可分為擴容、調分布和復蘇終點(diǎn)（發(fā)病72h內）。擴容時(shí)輸液速率為5~10ml·kg-1·h-1；晶、膠體2:1。每4h評估1次，滿(mǎn)足以下其中2項或以上擴容達標：平均動(dòng)脈壓（MAP）65~85mmHg；尿量≥1ml·kg-1·h-1；心率≤120次/min；紅細胞比容（HCT）30%~35%。達標時(shí)間為入院24h內達到，且無(wú)需機體恢復到正常生理狀態(tài)，可允許機體有代償過(guò)程。

擴容達標后應迅速調整體液分布，提高組織細胞氧攝取率；清除第三間隙的體液，膠體換晶體。可以以全身炎癥反應綜合征（SIRS）消失為復蘇的終點(diǎn)，雖然這一點(diǎn)尚存爭議，但很適合臨床上控制整個(gè)第三間隙的體液和防止由于胰腺局部液體積聚所致的感染。

發(fā)病＞72h的延遲液體復蘇，擴容后會(huì )發(fā)生嚴重毛細血管滲漏和器官功能障礙，須行快速大容量擴容，但會(huì )導致肺水腫、心衰、急性腹腔間隔室綜合征（ACS）的發(fā)生，此時(shí)只能采用有創(chuàng )機械通氣并行微創(chuàng )置管引流。

ACS的處理

ACS分為脹氣型和液體型，處理原則為血液濾過(guò)、疏通腸道、負水平衡、外科干預、使用鎮痛肌松藥物。

外科干預時(shí)注意，如條件滿(mǎn)足，一定要行開(kāi)腹手術(shù)。除非包膜下有積液，原則上不可打開(kāi)胰包膜。

抗菌藥的應用與選擇策略

原則上不預防性使用抗菌藥，但據統計，患者從腹痛開(kāi)始到第一家醫療機構就診的平均時(shí)間為16~18h，而此時(shí)大部分膽源性SAP患者已發(fā)生感染，因此在這時(shí)應用的抗菌藥已不是預防性質(zhì)的。

據病因、疾病嚴重度和PCT分級選擇抗菌藥。輕度AP不使用抗菌藥。膽源性胰腺炎時(shí)體內PCT升高，中度AP使用喹諾酮類(lèi)和甲硝唑或頭孢哌酮與甲硝唑；重度AP時(shí)使用碳青霉烯類(lèi)，1周后感染未控制則加抗陽(yáng)性球菌的抗菌藥。高脂血癥胰腺炎時(shí)體內PCT不高，中度AP可不給抗菌藥；重度AP時(shí)使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。

臟器功能與早期營(yíng)養

首先，控制和緩解SIRS。可給予廣譜蛋白酶抑制劑，如烏司他丁、大承氣湯等，也可進(jìn)行皮硝腹部外敷、針灸等治療。血液濾過(guò)則一定要在發(fā)病72h內進(jìn)行，超過(guò)72h，除非發(fā)生腎功能衰竭，一般不再接受血液濾過(guò)。SAP采取間斷短時(shí)血液濾過(guò)，暴發(fā)性胰腺炎采取高流量持續血液濾過(guò)。休克患者盡早機械通氣，堅持“早上（呼吸機）早下（呼吸機）的理念”，即在經(jīng)過(guò)6h的液體復蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應接受有創(chuàng )機械通氣。

早期SAP患者如并發(fā)腎功能衰竭，后期死亡率極高，因此，對腎臟功能維護十分重要。但也不要輕易將患者少尿的癥狀定義為急性腎功能衰竭（ARF），一旦誤診過(guò)度限制補液將危及患者生命。接診患者30min內，通過(guò)補液試驗完成腎前性和腎性少尿的鑒別診斷。一旦診斷為ARF，則必需積極預防感染期內腹腔大出血。預防措施包括：給予維生素C10~30g/d和烏司他丁＞90萬(wàn)U/d，至少持續2周；圍術(shù)期應用1周；若停用后再發(fā)出血，則繼續應用。迄今，該方法已挽救了眾多患者的生命。另外，應控制ARF患者血肌酐＜300μmol/L，超過(guò)這一數值，必須進(jìn)行血液透析。

內分泌功能的維護，原則上早期不建議使用甲狀腺激素替代，除非FAP。

首先疏通腸道，在發(fā)病后3~5d內啟動(dòng)腸內營(yíng)養，不建議48h內啟動(dòng)。

感染期強化治療

一旦疑似感染應立即啟動(dòng)診斷流程。患者立即接受平掃和增強CT檢查，確定感染指標，確定所有可能的微生物學(xué)證據，目前也可通過(guò)基因測序快速得到結果。應在24h內確診感染原及是否存在Sepsis和感染性休克。確定是否腹腔或后腹膜胰腺壞死所致感染，不可與其他部位的感染混淆。一旦發(fā)生感染性休克，應啟動(dòng)控制性液體復蘇并保護臟器功能。

病程＜4周，強化治療48h后無(wú)法控制的腹腔和后腹膜感染需外科介入。病程≥4周，在24h內進(jìn)行外科干預，包括各種微創(chuàng )引流或直接開(kāi)腹手術(shù)引流。據引流液涂片和微生物學(xué)證據應用抗菌藥。

如出現嚴重控制持續炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征（PICS）狀態(tài)，應即刻啟動(dòng)血液濾過(guò)，1~2次，治療劑量＞45ml/kg。同時(shí)加用大劑量烏司他丁。注意甲狀腺功能監測，如出現蛋白合成功能?chē)乐禺惓＃瑧a充甲狀腺素片。

臟器功能維護中尤其強調心臟功能的維護。防止腦水腫；降低肺部感染，降低缺氧和防止中性粒細胞的肺內浸潤；預防毛細膽管炎；防止感染性腎衰；預防二重感染和盡快再次啟動(dòng)腸內營(yíng)養。