對不少患者而言，”主動(dòng)脈夾層“遠不如“心梗”眾所周知，而它卻比心梗更致命。對心臟外科醫生而言，主動(dòng)脈夾層---尤其是號稱(chēng)”旋風(fēng)炸彈“的A型主動(dòng)脈夾層，是最兇險的心血管疾病，沒(méi)有之一。最近一個(gè)月氣溫驟降，東方醫院心臟大血管外科已連續救治4例急性A型主動(dòng)脈夾層患者，手術(shù)均獲成功。

　　主動(dòng)脈怎么會(huì )夾了層

　　主動(dòng)脈是人體最粗大、最重要的血管，它從心臟發(fā)出，將心臟泵出的血液供應全身，為各個(gè)器官提供血液與氧供。其管壁是一種類(lèi)似“三合板”的多層結構，分為內膜、中膜、外膜。健康的主動(dòng)脈壁，三層膜之間親密無(wú)間、天衣無(wú)縫。

　　70%以上主動(dòng)脈夾層與高血壓密切相關(guān)。高速、高壓的血液，長(cháng)年累月沖擊主動(dòng)脈的內膜壁，直至將內膜壁沖破。血液在脈壓差驅動(dòng)下，經(jīng)內膜破口涌入內膜與中膜之間，撕出一個(gè)可容納血流的新腔隙，形成“夾層”，這就叫做主動(dòng)脈夾層。夾層一旦向外破裂“決堤”，患者將由于大出血而突發(fā)死亡。

　　A型主動(dòng)脈夾層患者在48小時(shí)內的死亡率高達50%。心臟外科急診手術(shù)是治療的金標準，也是挽救生命的唯一有效方法，需要心外科醫生與體外循環(huán)師、麻醉師、手術(shù)臺護士、術(shù)后監護師等嚴密的閉環(huán)配合。在過(guò)去很長(cháng)一段時(shí)間里，一臺主動(dòng)脈夾層手術(shù)做10多個(gè)小時(shí)，“醫生披星戴月、患者血流成河、家屬人財兩空”，在心外科學(xué)界“見(jiàn)怪不怪”。

　　提升“深低溫、停循環(huán)”的關(guān)鍵性步驟

　　12月某夜23點(diǎn)，浦東46歲高女士因背后撕裂樣疼痛，被120緊急送往東方醫院急診科。經(jīng)急診醫生檢查，初步確診為“主動(dòng)脈夾層”：靠近心臟的升主動(dòng)脈根部撕裂了一個(gè)大口，形成巨大“夾層血腫”并隨時(shí)有破裂可能，高女士被火速從急診轉運心外科手術(shù)室。

　　心外科尚未下班的醫生、急診夜班醫生與歸家即將入睡的醫生們在最短時(shí)間內齊聚手術(shù)室，洗手護士、體外循環(huán)師、麻醉師、術(shù)后監護師全部到崗到位。

　　全身麻醉后，主刀醫生劉中民在助手協(xié)助下迅速開(kāi)胸：發(fā)現患者升主動(dòng)脈明顯增粗，已經(jīng)變成紫褐色，隨時(shí)有破裂危險。

　　人體的主動(dòng)脈形似一根拐杖。連接心臟的拐杖頭部被稱(chēng)為“升主動(dòng)脈”，拐杖彎部被稱(chēng)為“主動(dòng)脈弓”，拐杖的長(cháng)腿則是“降主動(dòng)脈”。但這根拐杖并不光滑，弓部、腿部均“生長(cháng)”著(zhù)粗細大小不同的分叉、分枝血管，為人體全身不同臟器提供血液。主動(dòng)脈夾層手術(shù)，就是切掉已經(jīng)開(kāi)裂的原生主動(dòng)脈，采用高分子滌綸積布材料的人工血管耗材，替換心臟根部長(cháng)出的這根最大血管。

　　這臺復雜手術(shù)大體分為三部分：

　　醫生們首先進(jìn)行近心端的主動(dòng)脈人工血管吻合：切開(kāi)患者心臟升主動(dòng)脈，清除夾層間的血腫，灌注心臟保護液使心臟停跳，用人工血管置換主動(dòng)脈根部。因心臟停止供血，臟器全部由體外循環(huán)機維持工作。與此同時(shí)，體外循環(huán)師慢慢將高女士的體溫降低至25度，為接下來(lái)的關(guān)鍵步驟做好準備。

　　主刀醫生劉中民解釋說(shuō)：人體在正常體溫下，如果器官沒(méi)有血液供應，短時(shí)間便會(huì )缺血壞死。研究表明，人體的基礎體溫每降低1度，人體基礎代謝率便下降6%-7%。也就是說(shuō)，如果給人體降溫，就可以延長(cháng)器官耐受缺血的時(shí)間，器官仍是活的，只是代謝減慢了。

　　“深低溫、停循環(huán)”是漫長(cháng)而又復雜的A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)最關(guān)鍵步驟和技術(shù)。當患者的體溫從37度降至25度時(shí)，體外循環(huán)機停止了工作，患者全身各臟器處于無(wú)血液供應狀態(tài)，主刀醫生必須利用這段時(shí)間，爭分奪秒完成心臟遠端主動(dòng)脈弓人工血管的吻合……“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間不能太長(cháng)，因為各臟器耐受缺血的時(shí)間非常有限，長(cháng)期低溫會(huì )損害血液及臟器。臨床數據顯示，深低溫停循環(huán)時(shí)間超過(guò)40分鐘，腦部并發(fā)癥發(fā)生率將增至13.1%。

　　目前國內公開(kāi)報道A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間均在20-30分鐘左右。通過(guò)技術(shù)創(chuàng )新，東方醫院心外科劉中民團隊將高女士及其他三位主動(dòng)脈夾層手術(shù)病人的“深低溫停循環(huán)”時(shí)間全部控制在10分鐘以?xún)取Ｖ鞯夺t生劉中民介紹說(shuō)，術(shù)中“深低溫、停循環(huán)”時(shí)間大大縮短，是患者術(shù)后快速恢復良好的重要保證。

　　當然，手術(shù)至此遠未完成。各臟器經(jīng)體外循環(huán)恢復供血后，醫生們繼續對高女士進(jìn)行“全弓置換手術(shù)”，與主動(dòng)脈相連8個(gè)血管的吻合口，涉及腦部、脊髓以及心臟等多器官的供血，要一個(gè)一個(gè)仔細縫合接好，必須保證每個(gè)血管的接口都不能產(chǎn)生絲毫漏血、滲血，否則醫生、患者都難下手術(shù)臺。

　　經(jīng)過(guò)9個(gè)小時(shí)的夜戰，次日早上8點(diǎn)，手術(shù)順利結束。一天后，高女士脫離呼吸機，拔除氣管插管，生命體征穩定，手術(shù)獲得圓滿(mǎn)成功，高女士于一周后順利出院。

　　回到科學(xué)認知、及早預防

　　談到主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療，東方醫院院長(cháng)、心臟大血管科主任劉中民認為，“來(lái)不及救的，比救活的多”。

　　急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的技術(shù)難度極大、用血量多、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，一直是世界性難題。在發(fā)達國家，即使住院治療，也有相當一部分的急性A型主動(dòng)脈夾層患者會(huì )因各種原因死亡。我國每年A型主動(dòng)脈夾層新發(fā)病例在5萬(wàn)例左右，90%以上的患者，因得不到及時(shí)有效治療，可能死亡或隨時(shí)面臨死亡。劉中民特別提到去年北醫三院妊娠期主動(dòng)脈夾層破裂導致的孕婦死亡事件，認為由于科學(xué)普及的不到位，導致醫患之間的不信任與進(jìn)而演變成醫療糾紛。

　　相比歐美國家，我國主動(dòng)脈夾層發(fā)病的比重大得多。主要原因在于我國高血壓患者眾多，且青壯年高血壓患者居多，這類(lèi)人群大部分對血壓控制并不重視。臨床表明，80%左右的主動(dòng)脈夾層患者伴有高血壓病史，且大都在10年以上。通過(guò)早期發(fā)現高血壓并科學(xué)防控來(lái)預防主動(dòng)脈夾層至關(guān)重要。

　　劉中民教授提醒，冬季是主動(dòng)脈夾層高發(fā)季，受天氣寒冷、情緒易激動(dòng)等影響，高血壓患者出現突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛，一定要急診就醫。日常生活中，高血壓患者需堅持服藥、控制血壓、穩定情緒，避免一些相對刺激和激烈的活動(dòng)，保持規律生活作息，這些對于預防急性主動(dòng)脈夾層都非常重要。