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看完這個病例,別再混用「房室分離」和「完全性心臟阻滯」!

2017-09-12 來源:醫(yī)脈通心血管  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:在完全性心臟阻滯中,心房與心室并無節(jié)律關系,因為它們各自獨立搏動,互不干擾。另一方面,當心房(竇房結或心房異位性節(jié)律)和心室生理性不應期產生阻滯時,干擾性分離就會發(fā)生。

  病例概要

  72歲女性因持續(xù)性頭暈眼花至急診就診,患者病史包括終末期腎病、高血壓、外周血管疾病和糖尿病?;颊弑硎疽郧耙渤霈F過類似癥狀,但是癥狀已經消失?;颊叻Q自己沒有視覺改變,無意識喪失,而且沒有癲癇、暈厥、胸痛、心悸或發(fā)汗病史。目前患者并未服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

  患者血壓75/44mmHg,心率44bpm,呼吸16次/分,吸氧(3L/m)后血氧飽和度97%。除終末期腎病相關的肌酐水平升高以外,電解質檢查結果都正常。

  初始心電圖檢查提示干擾性分離伴固有的交界性心律;心房率(箭頭指P波)約為46bpm,心室率為48bpm。字母R表示的是交界脈搏J引起的不應期中的P波。字母C表示的是一個可能正常傳導的脈搏(或奪獲搏動);校正QT間隔為428ms

  考慮到患者癥狀和心動過緩,醫(yī)生決定令患者住院接受治療;初始心電圖檢查如圖1所示。這些發(fā)現提示房室分離,即一種心房與心室節(jié)奏分離的心律失常。

  房室分離

  “房室分離”這一術語常與完全性心臟阻滯交換使用,但這是不正確的;盡管完全性心臟阻滯是房室分離中的一種,但并非所有的房室分離都是完全性心臟阻滯。在完全性心臟阻滯中,心房與心室并無節(jié)律關系,因為它們各自獨立搏動,互不干擾。另一方面,當心房(竇房結或心房異位性節(jié)律)和心室生理性不應期產生阻滯時,干擾性分離就會發(fā)生。

  在這種情況中,當心室未處于不應期時心房搏動可能通過房室結傳導,引起一個心房驅動的搏動。簡言之,有時一個P波可能在房室分離中傳導,但是不會在完全性心臟阻滯中傳導。

  在房室分離中,心室率高于心房率。房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)性表現。整體而言,與心房搏動競爭并抑制其通過竇房結的任何節(jié)律都可能引起房室分離。常見情況包括交界性逸搏或加速性心律、室性期前收縮或室性心動過速,以及加速性室性自主性心律。它也可由藥物(地高辛)或迷走神經張力增加而引起。

  在正常心肌中,竇房結的脈搏率高于次級起搏點(房室結或心室起搏點)。一般來說,完全性心臟阻滯中的心房率高于心室率,而房室分離中的心室率高于心房率。

  因此房室分離可能是由以下機制之一導致:

  ?主導起搏點(竇性或房性起搏點)減慢

  ?次級起搏點(交界性或心室起搏點)引起的竇房結加速或超前

  ?阻止主導起搏點(竇性或房性起搏點)所產生的脈搏通過房室結的房室結阻滯

  ?上述機制的組合

  另一種房室分離形式是等位節(jié)律分離。在這種亞型中,心房和心室搏動同時發(fā)生。這種類型的分離常跟三度(或完全性)心臟阻滯分離。可能兩者難以區(qū)別,但是竇率或心房率較高時兩者的差異就會比較明顯——等位節(jié)律分離中嚴格限時P波可能通過房室結傳導。

  房室分離的發(fā)生率約在0.48%至0.68%之間,但是由于誤診,這種情況可能會更加常見。

  治療應該根據原發(fā)性疾病來確定。是否需要起搏器取決于引起房室分離的疾?。辉跍p慢竇房結的疾?。ɡ缑宰呱窠洀埩υ黾樱┲?,患者可能從降低副交感神經活性或增加腎上腺素活性的藥物獲益,例如異丙腎上腺素、阿托品。

  這例患者的心電圖發(fā)現了來自競爭性交界性心律的干擾分離?;颊呖赡苡懈]房結疾病,這解釋了竇房結為什么不是主導起搏點?;颊哂邪Y狀性低血壓,需要多巴胺來升高血壓;患者開始靜注異丙腎上腺素治療,最終恢復了竇性節(jié)律。

  要點總結

  ?當偶然性搏動經過竇房結時,房室分離最可能是干擾分離;

  ?房室分離常與完全性心臟阻滯相混淆;

  ?在房室分離中,心室率高于心房率;

  ?完全性心臟阻滯是房室分離的一種,但并非所有房室分離都是完全性心臟阻滯;

  ?房室分離的發(fā)生機制有三種;

  ?房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)疾病;

  ?腎上腺素能藥物可能有助于校正房室分離,但不是完全有效。

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