中國與澳大利亞的社區(qū)康復存在著巨大的差異，主要表現(xiàn)在社區(qū)康復的理念和目標、人力資源配置和作用、干預的手段等方面。這些差異可能與不同國家、民族間的文化價值觀以及政治、經(jīng)濟、政策體制等有關。本文著重介紹了澳大利亞的社區(qū)康復理念及其具體措施，為我國社區(qū)康復工作的發(fā)展提供借鑒。

　　
　　1.社區(qū)康復理念上的差異

　　不同國家文化價值、政治經(jīng)濟體制等對于康復事業(yè)的影響極其深遠。

　?。?）中國傳統(tǒng)文化價值觀的影響

　　中國地域遼闊，不同地域人們追求的目標有很大不同。中國傳統(tǒng)文化背景下的康復目標是什么？中國一些學者堅持認為，康復可以幫助人們重返工作崗位，實現(xiàn)事業(yè)上的目標或高峰，這正是幾千年來“自強不息”“身殘志堅”等中國傳統(tǒng)文化觀的具體表現(xiàn)，只有在工作中或在事業(yè)的拼搏中才會實現(xiàn)人生的夢想。

　?。?）社會大環(huán)境及政策的影響

　　當前中國社會缺乏對殘疾人最基本的尊重和理解，這將會嚴重誤導中國康復的發(fā)展方向。21世紀初開始，中國的社區(qū)康復就已經(jīng)進入了一個誤區(qū)，社區(qū)康復的艱巨任務交付給了基層衛(wèi)生服務機構，但絕大多數(shù)仍采用與醫(yī)院康復一樣的理念、技術和手段，未考慮過人與環(huán)境的適用，不考慮對患者所處的自然和社會環(huán)境進行改造?？祻驮O備器械由“公辦的非政府組織”殘疾人聯(lián)合會撥付給社區(qū)居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，康復人員的培養(yǎng)沿襲二、三級醫(yī)院的模式，國家“大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復回社區(qū)”的社區(qū)衛(wèi)生改革模式（2006年）在形式上似乎有了統(tǒng)一的模式，但大量的康復設備在社區(qū)呈現(xiàn)閑置狀態(tài)，而社區(qū)人群的腦卒中發(fā)病率卻呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。

　?。?）我國可能并不適應現(xiàn)代康復的概念

　　1995年，DELLORTO等提出，“康復關注整體的人，包括與傷殘相關的情緒、心理、職業(yè)以及其他行為需要”。2006年，ALBRECHT等也指出，“康復是一種積極主動的過程，是讓傷殘者最大限度恢復身體、心理和社會潛能的過程，讓其能夠融入環(huán)境”，這些均是現(xiàn)代康復的定義。在中國，現(xiàn)代康復醫(yī)療技術的發(fā)展和資源的利用，絕大部分集中在了肢體功能的訓練和恢復上，而沒有系統(tǒng)考慮如何把肢體訓練、社會環(huán)境改造、自然環(huán)境改造等緊密聯(lián)系在一起，從而改善患者的生活和生命質量。澳大利亞的觀念則根據(jù)每例患者的不同目標，最大限度去實現(xiàn)其目標和理想。

　?。?）中澳之間社區(qū)康復的干預措施不同

　　目前，國內幾乎所有的康復技術培訓完全依靠醫(yī)院的一套體系進行。把對醫(yī)院的康復技術培訓按部就班地放在基層衛(wèi)生服務機構。社區(qū)康復需要實現(xiàn)的目標、采取的手段、利用的工具、具體的措施等與醫(yī)院應有著本質的區(qū)別。澳大利亞的社區(qū)康復就是讓患者能夠生活在家庭里、社區(qū)里，甚至生活在單位里，因此必須對生活、工作等自然環(huán)境進行全面的評估和改造，同時運用社會營銷、宣傳教育、政策立法等一系列措施對社會環(huán)境進行改造。社會對患者的支持程度極大地影響了康復的效果。

　　2.社區(qū)康復人力資源上的差異

　?。?）澳大利亞的人力資源及其作用

　　從事康復服務的隊伍及對隊伍的訓練目標，在不同國家存在巨大差異。在澳大利亞，社區(qū)康復是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要任務之一，大量的人力資源就是從事康復工作的專業(yè)人員。這些人員有很多不同的種類，絕大多數(shù)情況下，澳大利亞的社區(qū)康復需要團隊的協(xié)作。首先是康復醫(yī)生，康復醫(yī)生是普通醫(yī)生進行康復專業(yè)培訓之后形成的新專業(yè)，通常對整個康復的診斷和計劃協(xié)調負責。但是，康復治療的實施則是由獨立的專業(yè)技術人員提供，包括物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、足醫(yī)、脊柱矯形師等。除此之外，社區(qū)康復還強調患者的自我管理，以及對患者的生活環(huán)境和工作環(huán)境改造等，每個專業(yè)人員均可獨立開展康復工作。

　?、傥锢碇委煄煟鹤屩w功能得到恢復和加強，有時輔以一些理療的器械，如跑步機、自行車等。

　?、谧鳂I(yè)治療師：在美國即為職業(yè)治療師，強調康復的目的是重返工作崗位，在澳大利亞也稱為作業(yè)治療師，強調的不是重返工作崗位，而是重返生活崗位。作業(yè)治療師的工作就是幫助患者完成其在日常生活、工作中的動作和扮演生活中的各種角色。

　　③語言治療師：主要有兩個作用，一是幫助患者恢復語言功能，學會說話和發(fā)音，能夠在公共場所與別人交流；二是吞咽功能的訓練，預防吞咽障礙。

　?、茏汜t(yī)：與牙醫(yī)、眼醫(yī)一樣，是專業(yè)性很強的醫(yī)生，需要為患者做出測試、診斷、開具處方和專業(yè)的治療。

　　以上均是注重軀體功能恢復的康復職業(yè)，其他還包括營養(yǎng)師、心理咨詢師和社會工作者等專業(yè)人員，這些職業(yè)人員在澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生機構大量存在。在瑞典，MELIN等進行了一項隨機研究，對無學科限制的社區(qū)康復小組介入偏癱患者的干預效果進行評估，評估項目包括患者的病死率、肢體功能狀態(tài)和安裝戶外運動義肢，介入小組成員包括醫(yī)生、護理人員、物理治療師、社工和相關專業(yè)的工人等，患者至少存在一側肢體功能障礙并且至少有一種慢性疾病，隨訪時間為6個月。研究表明，積極干預組患者獨立行走的能力明顯增強，日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力(IADL)等功能性的測試也呈現(xiàn)出良好的改進方向。社區(qū)康復的綜合干預措施可以讓患者在自己的家庭得到良好的功能恢復，并降低再次住院的可能性。

　　針對殘疾人尤其有慢性疾病患者的專業(yè)稱為個案管理師（幾乎均是護理專業(yè)背景）。個案管理起源于應對財政預算需求，在一個分配不公平和零散服務交付體系中實現(xiàn)了對資源的高效率管理。個案管理師要做患者的代理人，幫助那些無法自己做出決定的患者（如阿爾茨海默病、肢體殘疾、精神疾病等）去協(xié)調所需的各種醫(yī)療保健服務，綜合運用經(jīng)濟、住房、福利、法律等一系列社會支持性服務，幫助尋找、協(xié)調資源和技術上的支持。比如，制定個人護理計劃、設定生活目標和解決問題、建立供應商和患者伙伴關系，服務的經(jīng)費滿足個性化需求和團隊協(xié)作干預等。針對老年人復雜的慢性疾病和重度殘疾，協(xié)調護理方案是一個重要的需求，利用跨學科的團隊協(xié)作來干預和提高患者目標，其同樣遵循成本最小化原則。

　?。?）中國的人力資源及其作用

　　中國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的康復職業(yè)包括康復醫(yī)生、醫(yī)技人員和康復護士，其配置及組織形式與澳大利亞截然不同。在澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生機構很少能見到康復醫(yī)生（除非是在醫(yī)院中），社區(qū)康復均是各專業(yè)人員在社區(qū)和家庭獨立開展工作，而不依賴于康復醫(yī)生。在中國，社區(qū)康復是由一個以康復醫(yī)生為核心的團隊完成，由康復醫(yī)生提出方案，各成員配合完成，一切以康復醫(yī)生為主導。但遺憾的是，醫(yī)生所接受的培訓依然是生物醫(yī)學模式下的培訓，對于醫(yī)生來說，康復患者家里的廚房、衛(wèi)生間是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者將來想成為什么樣的人，夢想是什么，這一切與中國的康復醫(yī)生毫不相干。

　　3.康復干預手段的差異

　?。?）干預內容不同

　　在中國，針對患者的康復干預局限于運用醫(yī)療手段進行個體干預。但是，澳大利亞的康復干預層面可以是針對患者個體，也可以是某個群體或整個社會。干預的技術手段，是用循證實踐證實的有效干預措施，沒有任何學科的限制，可以是純粹的醫(yī)療手段，也可以是社會干預手段，但很少采用超出治療師所提供的、與患者目標行為不一致的措施；可以運用高科技手段，也可以是技術含量低的技術。干預的對象可以是自然環(huán)境，也可以是社會環(huán)境，也包括患者環(huán)境適應力的提升。

　?。?）作業(yè)治療師的作用

　　在澳大利亞，每個領域的專業(yè)人員均要從本專業(yè)的角度出發(fā)盡可能去拓展業(yè)務發(fā)展。因此，作業(yè)治療師上門去患者家里提供服務時，就要對整體的環(huán)境進行必要的診斷。

　　a在診斷的過程中要了解患者的目標是什么，要使患者明白哪些軀體功能是可以恢復的，哪些是永遠不可能恢復的，但可以幫助患者實現(xiàn)自己的夢想，并和患者一起制定生活、工作目標。在設計康復服務的目標時，必須考慮社區(qū)是否能夠提供額外的物理康復服務（提高患者物理功能），而不是出院以后是否有職業(yè)康復服務（協(xié)助患者恢復工作）。

　　b根據(jù)患者肢體功能受限情況來評估生活環(huán)境、工作環(huán)境等自然環(huán)境以及社會環(huán)境。在設計或選擇干預措施時，必須首先整體評估患者所在的家庭和社區(qū)環(huán)境是否能滿足患者的期望目標或行為目標。例如，內脊髓損傷患者的康復是艱難、長期的過程，讓家庭成員參與護理照顧可以提高患者的健康自我管理能力，建立親密的合作伙伴，極大增加了社區(qū)康復的收益。

　　c在評估結束后對環(huán)境進行改造。偏癱患者只能坐在輪椅上行動，其可能需要乘坐公交車，能坐在輪椅上做飯、上廁所、洗澡等，除需要對家庭的重新裝修改造以外，還要對公共汽車、道路、建筑物、電梯等社會環(huán)境進行改造，這些社區(qū)康復的措施是公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生保健的重要組成部分，一切資金由澳大利亞政府來提供。

　　然而，環(huán)境改造及其經(jīng)費在中國是一個非常復雜且難以解決的問題。在中國大陸，已有極個別社區(qū)衛(wèi)生服務機構嘗試開展了環(huán)境改造（ADSL項目），但改造僅局限在社區(qū)衛(wèi)生機構內部，而不是在有康復需要的患者家里。環(huán)境改造由誰來執(zhí)行，能否收費，收費的標準是多少，誰來管理和收費，這一系列問題阻礙了社區(qū)康復的定義和發(fā)展。

　　小結

　　與西方發(fā)達國家相比，中國的社區(qū)康復工作從理念、人力資源管理、培訓教育、干預手段、資金來源等方面存在著差異，這些差異的存在可能與不同國家、民族間的文化價值以及政治、經(jīng)濟、政策體制等有關。純粹的醫(yī)院康復醫(yī)療技術上的進步，一味追求高科技產(chǎn)品并不能代表現(xiàn)代康復發(fā)展的水平和方向，中國的社區(qū)康復事業(yè)任重而道遠。