無(wú)疑，這是一個(gè)很棘手的臨床問(wèn)題。

　　在今天的繼續教育教育論壇上，國內外心血管領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者共聚一堂，帶來(lái)了一場(chǎng)學(xué)術(shù)上的饕餮盛宴。會(huì )中，來(lái)自上海新華醫院的李毅剛教授為各位同道帶來(lái)了《房顫圍術(shù)期如何抗凝》的精彩講課，主要介紹了房顫消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后抗凝的相關(guān)問(wèn)題，我們將李教授演講的重要內容進(jìn)行了總結，分享給大家。

　　房顫消融抗凝：出血與栓塞的權衡之戰

　　每年約有六分之一的長(cháng)期服用華法林抗凝的房顫患者需要接受手術(shù)治療，導管消融術(shù)是其中重要手術(shù)方式。然而，值得指出的是，導管消融給房顫患者帶來(lái)獲益的同時(shí)，也會(huì )增加卒中等栓塞事件的風(fēng)險，為減少栓塞事件進(jìn)行抗凝治療又會(huì )導致患者出血風(fēng)險增加。

　　因此，對長(cháng)期口服抗凝治療的房顫患者如何進(jìn)行圍術(shù)期管理，是目前臨床的一項重點(diǎn)工作、難點(diǎn)工作。

　　優(yōu)化房顫消融術(shù)前抗凝策略

　　不間斷華法林

　　2012年HRS/EHRSA/ECAS房顫消融手術(shù)專(zhuān)家共識中提出了不間斷華法林抗凝，且有50名參會(huì )專(zhuān)家表示在臨床工作中常采用此方案。

　　不間斷華法林方案

　　1.消融術(shù)前1-2個(gè)月給予華法林抗凝；

　　2.不停用華法林，維持INR值在較低的治療強度（理想值為2.0-2.5）；

　　3.術(shù)前INR<2.0的患者經(jīng)TEE以排除左心房血栓；

　　4.消融術(shù)中用普通肝素維持活化凝血時(shí)間（ACT）目標值（通常為300-400s）；

　　5.導管消融術(shù)后繼續服用華法林至少2個(gè)月。

　　2014年Circulation雜志公布了COMPARE研究的結果，該研究是第一個(gè)前瞻性、非盲法、隨機的多中心探究停用華法林對卒中和出血影響的臨床試驗。研究入選1584例CHADS2評分≥1的受試者，并按1:1的比例將其隨機分為間斷華法林組(790例)和不間斷華法林治療組(794例)，其結果發(fā)現房顫導管消融期間不間斷華法林抗凝治療可減少?lài)g(shù)期卒中的發(fā)生和輕微出血事件并發(fā)癥，且對于長(cháng)程持續性房顫患者來(lái)說(shuō)獲益更多。

　　此外，一項納入9項臨床隨機對照研究（N=27402，其中6400例接受華法林持續治療）的薈萃分析顯示，與間斷華法林相比，接受華法林持續抗凝治療并不會(huì )增加不會(huì )增加出血風(fēng)險，且能降低栓塞事件的發(fā)生率（P<0.001）。

　　低分子肝素橋接治療

　　停用華法林，采取低分子量肝素橋接治療，是房顫消融術(shù)的傳統圍術(shù)期抗凝策略，應用廣泛，但是這樣的橋接抗凝策略更多來(lái)自于經(jīng)驗治療，其獲益和風(fēng)險需要循證醫學(xué)證據進(jìn)行評價(jià)。

　　BRIDGE研究表明，對于在圍術(shù)期間斷華法林治療的房顫患者，在術(shù)前的3天至24小時(shí)與術(shù)后5-10天內進(jìn)行低分子量肝素橋接治療與無(wú)橋接治療（使用安慰劑）相比，非橋接抗凝組患者的輕微出血發(fā)生率顯著(zhù)低于橋接抗凝組患者（12.0％vs20.9％，P＜0.001），也就是說(shuō)肝素橋接治療并不能增加抗栓獲益，但顯著(zhù)增加大出血風(fēng)險。兩組患者的急性心肌梗死、深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生率和死亡率無(wú)顯著(zhù)差異。

　　新型口服抗凝藥（NOAC）

　　平衡獲益與出血風(fēng)險，是抗凝藥物治療需要考慮的首要問(wèn)題。近年來(lái)，有多項關(guān)于對比華法林與NOAC在房顫消融圍手術(shù)期療效和安全性的研究，其中有研究認為NOAC抗凝治療法在出血、血栓栓塞發(fā)生率上均優(yōu)于間斷華法林法和不間斷華法林法，但這一結論尚未在隨機對照研究中得到充分驗證。

　　令人高興的是，在2017美國心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )上，RE-CIRCUIT研究證實(shí)了達比加群在房顫消融圍手術(shù)期用藥的出血風(fēng)險顯著(zhù)低于華法林，為NOAC用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期安全性提供了堅實(shí)的基礎。

　　房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略HRS2017共識推薦：

　　消融術(shù)前應用華法林或新型口服抗凝藥物的患者，消融術(shù)前可以采用不間斷抗凝的圍術(shù)期抗凝策略（達比加群IA類(lèi)推薦，利伐沙班IB類(lèi)推薦。）

　　房顫消融術(shù)中抗凝如何抗凝？

　　血栓栓塞是房顫導管消融治療的一個(gè)嚴重并發(fā)癥，可發(fā)生于房顫導管消融治療術(shù)中任一階段，主要是由于異物（導管、鞘管植入）、皮下膠原暴露及長(cháng)時(shí)間的操作等激活了內、外源性凝血系統，從而容易引起血栓栓塞形成。李教授指出：“術(shù)中電轉復or藥物轉復、術(shù)中ACT不達標都是栓塞形成的獨立高危因素，因此，遇到此類(lèi)情況，術(shù)中需加強抗凝以維持合適的ACT。”

　　房顫消融術(shù)后是否需要抗凝？

　　由于心內膜組織水腫、局部炎癥反應、左心房機械功能損傷機械性重構需要一段時(shí)間，射頻消融術(shù)后術(shù)后早期仍是血栓栓塞形成的高危時(shí)期，尤其是術(shù)后的1個(gè)月內。李毅剛教授強調說(shuō)：“房顫消融術(shù)后是否需要抗凝仍需根據患者的總體情況來(lái)進(jìn)行判斷，而不是基于消融手術(shù)成功與否。”

　　各大指南關(guān)于房顫消融術(shù)后早期抗凝的推薦內容基本一致，支持術(shù)后維持2-3個(gè)月的抗凝治療。

　　房顫導管消融術(shù)后是否需要長(cháng)期抗凝治療尚有爭議，目前國內大都采用房顫相關(guān)指南推薦方案。

　　需要注意的是，CHA2DS2-VASC或CHADS2≥2分是房顫消融術(shù)后長(cháng)期血栓栓塞的獨立風(fēng)險因素，需要終生長(cháng)期抗凝。而對于CHA2DS2-VASC評分風(fēng)險較低患者，判定是否需要長(cháng)期抗凝，仍然需要從患者的腎功能、CHADS2評分、有無(wú)房顫復發(fā)、左房大小等方面綜合考慮。

　　總結

　　1.房顫導管消融圍術(shù)期使用華法林安全有效，與間斷華法林低分子肝素橋接相比，持續使用華法林可降低射頻消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險和輕微出血風(fēng)險，而不增加大出血風(fēng)險。

　　2.NOAC藥物用于房顫導管消融圍術(shù)期的療效及安全性與華法林相似，但是NOAC克服了華法林固有缺點(diǎn)，尤其是一定程度降低了患者的出血風(fēng)險，證據越來(lái)越充分。

　　3.射頻消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險增加，抗凝治療可顯著(zhù)降低卒中風(fēng)險。術(shù)后應接受至少2-3個(gè)月的抗凝治療；成功的射頻消融不能替代抗凝治療，對于卒中高危患者，術(shù)后應長(cháng)期口服抗凝治療，但適應癥人群需進(jìn)一步研究。