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SSRIs聯(lián)用其他抗抑郁藥:療效及安全性

2017-04-04 來源:醫(yī)脈通精神科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:根據(jù)長期以來的觀點,一些患者可以從聯(lián)用兩種抗抑郁藥中獲益。將SSRIs或SNRI類藥物與另一種抗抑郁藥(如安非他酮或米氮平)聯(lián)用,已經(jīng)被廣泛應用于治療重性抑郁障礙(MDD),以及靶向治療特定的殘留癥狀或副作用。

  新型抗抑郁藥之間的聯(lián)用較為安全。

  聯(lián)用兩種不同結(jié)構(gòu)和作用機制的抗抑郁藥可得到更大的治療效益。

  為使聯(lián)用效果達到最大,兩種藥物的劑量均應達到治療劑量。

  根據(jù)長期以來的觀點,一些患者可以從聯(lián)用兩種抗抑郁藥中獲益。將SSRIs或SNRI類藥物與另一種抗抑郁藥(如安非他酮或米氮平)聯(lián)用,已經(jīng)被廣泛應用于治療重性抑郁障礙(MDD),以及靶向治療特定的殘留癥狀或副作用。

  除藥物相互作用外,另一個需要考慮到的關(guān)鍵點在于:兩種藥物均需使用全治療劑量,才能發(fā)揮出聯(lián)用的最大效益。

  一項發(fā)表于CurrPsychiatryRep的研究中,MichaelE.Thase博士針對抗抑郁藥聯(lián)用的療效及安全性展開了討論。以下為針對SSRIs的內(nèi)容要點。

  SSRIs+TCAs

  1987年,第一種SSRI——氟西汀在美國批準使用;SSRIs隨即迅速地取代了TCAs,成為一線抗抑郁藥。然而,對于一部分患者而言,由于停藥癥狀,減停SSRIs非常困難;換用抗抑郁用藥有時只是空中樓閣,在SSRIs的基礎(chǔ)聯(lián)用另一種抗抑郁藥的可行性更高。

  TCAs中的叔胺類(包括氯丙咪嗪和阿米替林)對抑郁癥的療效更好。在SSRI的基礎(chǔ)上聯(lián)用叔胺類TCAs是一種提高療效的合理手段。

  早期臨床試驗顯示,與MAOIs+TCAs聯(lián)用相比,SSRIs+TCAs更為安全。雖然聯(lián)用中有一些藥物相互作用的情況出現(xiàn),但這些不良反應主要來自CYP450同工酶的抑制作用,降低TCAs劑量即可改善。此外,舍曲林和(艾司)西酞普蘭對CYP450同工酶(如2D6)的影響很小,可與TCAs聯(lián)用,以規(guī)避藥代動力學風險。

  早先TCA+SSRI聯(lián)用最有影響力的研究來自于Nelson等;他們在一項標準化、開放標簽的住院患者治療研究中評估了氟西汀與地昔帕明聯(lián)用的安全性和有效性。共有14名MDD患者接受聯(lián)合用藥治療(氟西汀20mg/天,地昔帕明中位劑量125mg/天),對照組42名患者接受單一地昔帕明治療(平均劑量:175mg/天)。結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組的治療效果明顯優(yōu)于對照組,4周治療的緩解率高達71%,而對照組僅為14%。

  Nelson等還針對39名MDD患者開展了一項隨機化雙盲試驗,將其隨機分為三組,接受6周藥物治療:單用氟西汀組,劑量20mg/天;單用地昔帕明組,294mg/天;聯(lián)合用藥組,氟西汀20mg/天+地昔帕明98mg/天。治療結(jié)束后,單用氟西汀組緩解率為7%,單用地昔帕明組緩解率0%,而聯(lián)合用藥組的緩解率高達54%。

  研究強有力地證明:在確保TCA血漿濃度達到治療水平的前提下,聯(lián)用TCA和SSRI療效顯著。

  SSRIs+安非他酮

  1989年,新型抗抑郁藥安非他酮進入人們的視線。安非他酮是一種去甲腎上腺素/多巴胺再攝取抑制劑(NDRI),90年代末開始替代TCAs,成為與SSRIs聯(lián)用的主要選擇。安非他酮取代TCAs有許多原因,包括更好的安全性,以及更低的性功能副作用。

  以下針對SSRIs聯(lián)用安非他酮的隨機研究得到了陽性結(jié)果:

  第一項為加拿大的多中心試驗,至少對一種抗抑郁藥無應答的61名MDD患者被隨機分為聯(lián)合用藥組(n=32)接受西酞普蘭和安非他酮治療,對照組(n=29)接受單一藥物治療。結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥組的應答率達到56%,而單一用藥組為38%;聯(lián)合用藥組的緩解率為28%,而單一用藥組為7%。

  第二項研究為抑郁癥序貫治療研究(SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression,STAR*D)中的一個子研究。565名單用西酞普蘭未緩解的患者納入試驗,使其成為有史以來抗抑郁藥聯(lián)用研究中樣本量最大的研究。研究表明,西酞普蘭+安非他酮聯(lián)用的耐受良好;與西酞普蘭+丁螺環(huán)酮組相比,患者的抑郁癥狀緩解和患者自述緩解均更為顯著。

  與SSRIs+TCAs類似,在SSRIs+安非他酮時,也應確保SSRIs和安非他酮的血藥濃度均處于治療水平,方可發(fā)揮最大治療效益。

  SSRIs/SNRIs+米氮平

  米氮平是一種機制相對獨特的抗抑郁藥,因為它并不直接針對單胺攝取轉(zhuǎn)運蛋白起作用。米氮平是一種作用于中樞的突觸前α2受體拮抗劑,通過增強NE能的神經(jīng)傳導,并通過與中樞的5-HT受體(5-HT2,5-HT3)的作用調(diào)節(jié)5-HT能,以達到抗抑郁作用。

  在所有新型抗抑郁藥中,米氮平的鎮(zhèn)靜作用最強。與SSRI類藥相比,米氮平療效相當,而起效速度更快;同時,米氮平對于睡眠障礙的效果優(yōu)于SSRIs,但相應地會引起鎮(zhèn)靜及體重增加的副作用。

  由于二者作用上的互補性,以及米氮平可能減少SSRIs的副作用,兩者聯(lián)用被認為可能具有疊加或協(xié)同作用。自90年代中期米氮平上市以來,二者聯(lián)用的研究不斷涌現(xiàn),著名精神藥理學家Stahl教授甚至提議將米氮平作為強效抗抑郁組合「加州火箭燃料」的成分之一。

  在一項納入26名對至少一種抗抑郁藥無應答的門診患者的隨機雙盲研究中,受試者被隨機分為兩組,一組接受SSRIs+米氮平(15-30mg/d),一組為對照,接受SSRIs+安慰劑治療。4周治療后,聯(lián)合用藥組的緩解率(45%)顯著高于對照組(13%)。

  另一項研究旨在驗證與單一用藥相比,該組合是否起效更快、療效更顯著。該研究中,61名MDD門診患者被隨機分為兩組接受為期6周的雙盲治療:1、米氮平(30-60mg/d);2、帕羅西汀(20-40mg/d);3、米氮平+帕羅西汀聯(lián)合用藥。與單一用藥組相比,聯(lián)合用藥組耐受性更佳,抑郁量表得分降低更為顯著。第6周時,聯(lián)合用藥組、米氮平組、帕羅西汀組的緩解率分別為43%、19%和26%。

  同一組研究者所開展的另一項研究中(n=105),患者被隨機分為4組,接受6周治療。1、氟西?。?0mg/d)+安慰劑;2、氟西?。?0mg/d)+米氮平(30mg/d);3、米氮平(30mg/d)+文法拉辛(225mg/d);4、米氮平(30mg/d)+安非他酮(150mg/d)。結(jié)果顯示,第一組氟西汀+安慰劑患者的6周緩解率為25%,而其他三組的結(jié)果均更好,分別為52%、58%和46%,且三組副作用與安慰劑組無顯著差異。

  結(jié)論

  大多數(shù)已有的研究結(jié)果表明,聯(lián)用兩種不同結(jié)構(gòu)和作用機制的抗抑郁藥可得到更大的治療效益。最常見的抗抑郁藥組合為兩種不同機制藥物的聯(lián)用,如安非他酮與SSRIs聯(lián)用,或文法拉辛與米氮平聯(lián)用。另外需要注意的是,為使聯(lián)用的效果達到最大值,兩種藥物的劑量均需達到治療劑量。

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