中國醫師協(xié)會(huì )兒科醫師分會(huì )兒童耳鼻咽喉專(zhuān)業(yè)委員會(huì )組織國內部分相關(guān)專(zhuān)家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療—臨床實(shí)踐指南》，以推進(jìn)臨床醫生對該類(lèi)疾病的規范化診療。

　　以下主要為該指南中兒童急性扁桃體炎的診斷和治療部分內容。

　　診斷

　　癥狀

　　全身癥狀多見(jiàn)于急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無(wú)力、周身不適等表現，小兒有時(shí)可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結受累而出現腹痛及腹瀉。

　　局部癥狀劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難，嬰幼兒常表現為流涎、拒食。部分病例下頜和（或）頸部淋巴結腫大，可出現轉頭受限，炎癥波及咽鼓管時(shí)則出現耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽(tīng)力下降。扁桃體腫大較顯著(zhù)，在嬰幼兒還可引起呼吸困難。

　　體征

　　患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈彌漫性急性充血，以扁桃體及兩側腭弓最為嚴重，腭扁桃體腫大，部分病例扁桃體表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，但不超出扁桃體范圍，易拭去且不遺留出血創(chuàng )面。下頜和（或）頸部淋巴結常腫大伴壓痛。應明確：根據臨床癥狀及體征很難區分出急性病毒性扁桃體炎還是急性細菌性扁桃體炎。

　　一般而言，病毒性扁桃體炎常表現為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他癥狀；而細菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物。

　　實(shí)驗室檢查

　　血常規及C反應蛋白

　　細菌性者常伴有外周血白細胞計數增高，中性粒細胞百分比增高和C反應蛋白增高。

　　病原學(xué)檢測

　　病原學(xué)檢測主要是咽拭培養和藥物敏感試驗，要重視病原學(xué)的研究。由于無(wú)癥狀健康兒童的咽喉部也可有高達40%的正常定植菌的攜帶陽(yáng)性率，所以這項檢查并不推薦為常規檢查，而應根據臨床癥狀和體征做出初步判斷后再決定是否需要進(jìn)行。

　　其他檢查

　　當懷疑有并發(fā)癥出現，如咽旁膿腫、咽后膿腫、扁桃體周?chē)撃[時(shí)可以根據病情選擇性的進(jìn)行CT檢查或超聲檢查。考慮有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導致的腎小球腎炎等時(shí)，應進(jìn)行尿和腎功能等相關(guān)檢查。

　　鑒別診斷

　　主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別。

　　咽白喉

　　咽白喉咽痛輕，查體可見(jiàn)灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅韌，不易擦去，強剝易出血，頸部淋巴結多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面色蒼白，脈搏微弱，呈現中毒癥狀。外周血白細胞計數一般無(wú)變化，假膜涂片可見(jiàn)白喉棒狀桿菌。

　　樊尚咽峽炎（vincentangina）

　　樊尚咽峽炎多表現為單側咽痛，查體可見(jiàn)一側扁桃體覆蓋灰色或黃色假膜，擦去后可見(jiàn)其下有潰瘍，牙齦常見(jiàn)類(lèi)似改變，患側頸淋巴結有時(shí)腫大，全身癥狀較輕，涂片可見(jiàn)梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細胞計數略有升高。

　　單核細胞增多癥性咽峽炎

　　單核細胞增多癥性咽峽炎咽痛較輕，查體可見(jiàn)扁桃體紅腫，有時(shí)覆蓋有白色假膜，易擦去，全身淋巴結腫大，有“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)出現皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰性或可查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查可見(jiàn)異常淋巴細胞、單核細胞增多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗（+），有條件可送檢EB病毒特異性抗體測定。

　　粒細胞缺乏性咽峽炎

　　粒細胞缺乏性咽峽炎咽痛程度不一，查體可見(jiàn)壞死性潰瘍，其上覆有深褐色假膜，周?chē)M織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變，頸部淋巴結無(wú)腫大，全身情況迅速衰竭，有膿毒性弛張熱，咽拭涂片陰性或查到呼吸道正常定植細菌，外周血檢查白細胞計數顯著(zhù)減少，粒細胞銳減或消失。

　　白血病性咽峽炎

　　白血病性咽峽炎一般無(wú)咽痛，查體早期可見(jiàn)一側扁桃體浸潤腫大，繼而表面壞死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜腫脹、潰瘍或壞死。全身淋巴結腫大，急性期體溫升高，可有全身性出血，以致衰竭。咽拭涂片陰性或僅查到呼吸道正常定植細菌，外周血液檢查白細胞增多，分類(lèi)以原始白細胞和幼稚白細胞為主。

　　猩紅熱咽痛

　　猩紅熱咽痛，查體可見(jiàn)在充血腫脹的扁桃體上出現灰色或褐色假膜，易拭去，下層紅，不出血，咽黏膜呈彌漫深紅色，軟腭上有散在紅點(diǎn)，頸部淋巴結腫大，有時(shí)化膿，全身他處淋巴結也可能腫大，患者惡寒、高熱、頭痛及嘔吐，可有彌漫細小充血性斑丘疹（12～36h內）、楊梅舌（1～2d后），咽拭涂片可檢出A群β溶血性鏈球菌。

　　并發(fā)癥

　　由于抗菌藥物的使用，目前并發(fā)癥已明顯減少。可分為局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥。

　　局部并發(fā)癥

　　為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致，可導致頸部深部的感染，例如咽后膿腫、咽旁膿腫及扁桃體周?chē)撃[等，還可以向上蔓延，引起急性中耳炎、急性鼻-鼻竇炎，向下蔓延可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。

　　全身并發(fā)癥

　　目前一般認為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個(gè)靶器官對鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應有關(guān)，如可引起風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎、急性關(guān)節炎（常侵犯肩、肘及膝關(guān)節，小關(guān)節較少受累）等。急性扁桃體炎后出現風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見(jiàn)。

　　治療

　　一般治療

　　臥床休息、清淡飲食、多飲水、加強營(yíng)養及保持排便通暢；咽痛劇烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮痛藥。

　　抗菌藥物的使用

　　病毒性急性扁桃體炎常為自限性，無(wú)需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。

　　A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細菌，對于有細菌感染證據的急性扁桃體炎患兒，β內酰胺類(lèi)為抗菌藥物治療的一線(xiàn)首選藥物，抗菌治療應以清除病灶致病菌為目的，療程至少10d，根據病情輕重，決定給藥途徑。

　　青霉素類(lèi)，如：阿莫西林、阿莫西林+克拉維酸制劑等口服為推薦藥物。頭孢類(lèi)抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線(xiàn)藥物治療。

　　對青霉素過(guò)敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推薦使用劑量是10mg/（kg？d），連續使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/（kg？d），第2～5天5mg/（kg？d）。或者12mg/（kg？d），連續使用5d為1個(gè)療程。

　　局部治療

　　包括含漱液及局部含片等，也有一定療效。較大兒童可以使用復方氯已定含漱液、復方硼砂溶液等進(jìn)行漱口。含片和局部噴劑也可使用。

　　中醫中藥

　　可以考慮使用中醫中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。

　　手術(shù)治療

　　本指南推薦在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療。

　　根據扁桃體炎的發(fā)作次數來(lái)決定是否手術(shù)，主要根據以下原則：

　　（1）在之前的1年內扁桃體炎發(fā)作7次或更多次。

　　（2）在之前的2年內每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次。

　　（3）在之前的3年內每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。

　　其他指征：

　　（1）扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周?chē)撃[者。

　　（2）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征者。

　　（3）白喉帶菌者經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)。

　　（4）不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病（成為引起其他臟器病變的病灶），如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節炎出現時(shí)等。

　　（5）其他扁桃體疾病，如扁桃體角化癥及良性腫瘤等。