楊杰孚：心衰患者心源性猝死的預防

2017-03-24 來(lái)源：醫脈通心血管標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：據估計，中國每年約有54萬(wàn)人發(fā)生心源性猝死，而實(shí)際上猝死人群的數量遠高于此，在150~200萬(wàn)人之間。猝死多發(fā)于清晨、周一和冬季。

　　在近期召開(kāi)的2017年中國國際心衰大會(huì )上，來(lái)自北京醫院的楊杰孚教授以“心衰患者猝死預防”為題做了精彩報告。

　　猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內意外死亡的現象，90%的猝死是由心臟疾病引起，即心源性猝死。心源性猝死多與心臟驟停引起，隨著(zhù)心臟驟停時(shí)間的延長(cháng)，患者會(huì )出現頭暈、暈厥、瞳孔散大、抽搐及呼吸停止等癥狀，心臟驟停4~6分鐘時(shí)，患者大腦發(fā)生不可逆性死亡。一旦發(fā)生心臟驟停，院外死亡率可達95%以上。所以對于心臟驟停患者而言，時(shí)間就是生命，因此就地搶救十分重要。

　　一、流行病學(xué)

　　據估計，中國每年約有54萬(wàn)人發(fā)生心源性猝死，而實(shí)際上猝死人群的數量遠高于此，在150~200萬(wàn)人之間。猝死多發(fā)于清晨、周一和冬季。35歲以上人群的猝死風(fēng)險顯著(zhù)高于30歲以下人群（100：1）。在年輕及中年人群中，男性猝死風(fēng)險是女性的4~7倍。吸煙、超重及劇烈活動(dòng)的生活方式因素也會(huì )增加猝死的風(fēng)險。遺傳性心律失常也與猝死相關(guān)。

　　心源性猝死（SCD）高危因素包括左室射血分數（LVEF）降低、冠心病和心梗后、心梗后伴L(cháng)VEF低下、曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心臟驟停或VT事件、有心臟驟停家族史、擴張型心肌病伴心衰和遺傳異常（HCM、LQTS及Brugada綜合征）。

　　心衰患者的猝死率令人震驚。NYHAII級患者的猝死率為12%，NYHAIII級者猝死率為26%，NYHAIII級者猝死率為56%。LVEF已經(jīng)成為了評估心臟驟停的非常重要的獨立危險因素，LVEF≤30%者發(fā)生心源性猝死的危險性很高。

　　二、心源性猝死的預防

　　心源性猝死預防包括二級預防和一級預防。二級預防是針對已發(fā)生過(guò)心臟驟停幸存者（5~10%），這類(lèi)預防的范圍極其有限；一級預防是針對未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群。

　　藥物預防

　　由于心衰合并室性心律失常患者的死亡率明顯增加，所以我們首先想到的是強效抗心律失常藥物，例如胺碘酮。雖然相關(guān)研究顯示胺碘酮能夠減少心梗后心律失常的發(fā)生，但對整體死亡率并無(wú)改善。

　　裝置預防

　　由上表可知，預防心源性猝死的藥物治療相當有限，所以植入式心臟復律除顫器（ICD）是預防猝死的最佳手段。

　　2016年ESC心衰指南推薦，ICD可用于發(fā)生過(guò)血流動(dòng)力學(xué)不穩定的室性心律失常幸存者（二級預防IA），也可用于未發(fā)生VT/VF、優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者（一級預防IA）；不推薦在心梗后40天內植入ICD，因為此時(shí)機不改善預后。

　　從1985年第一個(gè)ICD上市至今，ICD技術(shù)已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)展，例如近年來(lái)的皮下ICD（SICD）和穿戴式除顫器（WCD）。

　　DANISH研究發(fā)現，在非冠脈疾病引起的癥狀性收縮性心衰患者中，預防性植入ICD并不能顯著(zhù)降低遠期全因死亡率。研究者認為，美國和歐洲指南推薦所有左室射血分數減少的心衰患者接受預防性ICD治療（I類(lèi)推薦），但對于非缺血性心衰患者來(lái)說(shuō)，相關(guān)證據比較薄弱。但是，ICD顯著(zhù)降低了心源性猝死；亞組分析顯示，ICD可以顯著(zhù)降低小于68歲患者的全因死亡率。

　　WCD使用范圍：

　　急性心梗后早期高危患者（不適合植入ICD）

　　再血管化治療后VT/VF高危人群

　　非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰患者的高危人群

　　心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者的突發(fā)心律失常

　　懷疑為快速心律失常所致暈厥患者

　　ICD治療中斷或ICD計劃植入前的保護

　　為預防大量的院外猝死，AED應運而生，AED是體外自動(dòng)除顫器，其安置于公共場(chǎng)所（尤其是機場(chǎng)），供公眾搶救心臟驟停者使用。1999年，FDA批準AED應用。

　　總結

　　心衰患者猝死的發(fā)生率高，占心衰死亡的50%以上。治療心衰及原發(fā)病（ACEI/ARB）有助于預防心衰患者猝死。除顫器是最有效的預防猝死的手段；ICD適用于長(cháng)期有效的治療，WCD可以針對猝死高危者的短期橋接治療，AED適用于在公共場(chǎng)所發(fā)病的患者。

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