在2016年10月舉辦的第二十七屆長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議上，來(lái)自山東大學(xué)齊魯醫院急診科的唐夢(mèng)熊教授做了題為“心源性休克：最新指南與流程化管理解讀”的精彩報告。

　　2015年7月，法國重癥監護學(xué)會(huì )（FICS）發(fā)布了《成人心源性休克治療管理專(zhuān)家建議》。該指南的核心包括單中心平臺、多學(xué)科合作與流程化管理，單中心平臺避免了患者轉運的風(fēng)險，多學(xué)科合作是因為心源性休克源于心臟但波及全身，需全面管理；患者心源性休克早期、中期和晚期的病生理學(xué)狀態(tài)不同，所以需要層次化、流程化的管理。FICS指南的主要內容包括心源性休克定義及病因、休克監測指標、血流動(dòng)力學(xué)支持、院前和急診救護及休克后治療。

　　心源性休克定義及病因

　　心源性休克主要有三個(gè)方面的表現：①持續低血壓，收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓自基線(xiàn)下降≥30mmHg，持續時(shí)間＞30min；②心臟指數顯著(zhù)降低，存在肺淤血或者左心室充盈壓升高；無(wú)循環(huán)支持情況下低于1.8L/min/m2，有循環(huán)支持情況下在2.0~2.2L/min/m2之間；③器官灌注受損體征（至少一項），精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿，血清乳酸水平升高。

　　心源性休克病因包括左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心臟破裂。2000年發(fā)表于《JACC》雜志的休克注冊研究顯示，左室衰竭占到了心源性休克病因的78.50%。

　　FICS關(guān)于病因診斷的推薦

　　當心源性休克發(fā)生時(shí)，應常規尋找冠脈原因（強烈推薦）；

　　急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克：

　　①所有發(fā)生心梗的患者都應該尋找心源性休克進(jìn)展的預測因子，尤其是對于心率＞75次/分并有心衰跡象者（強烈推薦）；

　　②無(wú)論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠脈重建術(shù)，包括應用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)（強烈推薦）；

　　③繼發(fā)于急性心梗的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心梗患者應該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科專(zhuān)業(yè)治療中心（強烈推薦）。

　　休克監測指標

　　無(wú)創(chuàng )監測：生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)、脈氧飽和度、心臟超聲等；

　　有創(chuàng )監測：中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈內血壓、漂浮導管等；

　　實(shí)驗室監測：血氣分析、肝腎功能、乳酸監測等。

　　監測時(shí)牢記一個(gè)公式：DO2=COxCaO2（DO2氧供給，CO輸出量，CaO2含氧量）；還有兩個(gè)重要參數，即心輸出量（CO）與肺毛細血管楔壓（PCWP），分別反映了心功能與左室舒張末壓。臨床上皮膚低溫預示著(zhù)CO下降，肺部濕羅音、頸靜脈充盈、血管充盈（胸片）預示著(zhù)PCWP增高。

　　重癥監護FICS推薦

　　反復測定器官功能標記物（肝腎）（強烈推薦）；

　　放置動(dòng)脈導管來(lái)監測血壓（強烈推薦）；

　　反復測定血漿乳酸含量（無(wú)腎上腺素治療的情況下），來(lái)評估治療過(guò)程中休克是持續存在還是發(fā)生了逆轉（強烈推薦）；

　　為明確休克的原因（心臟相關(guān)），應完善常規超聲心電圖檢查，也可為后續血流動(dòng)力學(xué)評估及并發(fā)癥診斷和治療提供依據（強烈推薦）；

　　置于上腔靜脈的中心靜脈導管應該間斷或持續監測中心靜脈氧飽和度ScvO2（強烈推薦）。

　　藥物治療

　　心源性休克的藥物治療主要包括血管收縮藥物和正性肌力藥物，血管擴張藥療效尚未得到廣泛的認可，存有較大爭議。常用的升壓/正性肌力藥物包括多巴胺（中等及大劑量）、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、米力農及左西孟旦等。2010年發(fā)表于《NEJM》的一項隨機對照試驗（n=1679）顯示，心源性休克患者接受多巴胺或去甲腎上腺素治療4周后的死亡率無(wú)明顯差異。但替代終點(diǎn)分析顯示，去甲腎上腺素組的心律失常（房顫、室速及室顫）發(fā)生率明顯降低。

　　FICS推薦

　　通過(guò)正性肌力藥物和（或）血管活性藥物將平均動(dòng)脈壓（MAP）升至至少65mmHg，高血壓患者允許更高；

　　心源性休克患者應用去甲腎上腺素來(lái)維持有效灌注壓（強烈推薦）；

　　腎上腺素作為多巴酚丁胺及去甲腎上腺素的替代治療（弱推薦）；

　　多巴酚丁胺用于心源性休克時(shí)低心排量治療（強烈推薦）；

　　磷酸二酯酶峰抑制劑或左西孟旦不作為一線(xiàn)用藥；硝酸酯類(lèi)藥物可致血壓降低，不推薦應用。

　　非藥物治療

　　血運重建（PCI/CABG）

　　AMI血運重建包括溶栓治療、PCI和CABG；溶栓可減少心源性休克發(fā)生，但未能降低心源性休克患者死亡率；

　　無(wú)論胸痛發(fā)生后的間隔是多久，對于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應用PCI或CABG（強烈推薦）；

　　機械通氣

　　心源性休克時(shí)機械通氣的應用指征：出現心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復蘇時(shí)；嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規治療不能改善者，特別是出現明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)時(shí)。

　　心源性休克時(shí)機械通氣方式：選用氣管插管和人工機械通氣方式，而無(wú)創(chuàng )性機械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。

　　主動(dòng)脈內氣囊反搏術(shù)（IABP）

　　雖然相關(guān)研究沒(méi)有發(fā)現IABP在心源性休克患者中的顯著(zhù)生存獲益，但數據顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACCSTEMI指南對IABP的推薦等級是IIa/B，ESCSTEMI實(shí)踐指南對其的推薦是IIb；ESCNSTEMI指南對IABP的推薦是III。

　　動(dòng)脈內球囊反搏不應用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者（FICS弱推薦）；

　　體外肺膜氧合（ECMO）

　　單中心研究提示ECMO可改善患者存活率，但目前尚無(wú)大型隨機對照研究。

　　如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧合技術(shù)（FICS強烈推薦）；

　　在將患者轉運至專(zhuān)業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO循環(huán)支持（FICS強烈推薦）；

　　歐洲STEMI指南對該治療的推薦是IIb/C。

　　左室輔助裝置（LVAD）

　　小規模研究顯示，LVAD較IABP改善血流動(dòng)力學(xué)參數，但meta分析并未發(fā)現二者30天時(shí)的存活率差異。

　　如果手術(shù)團隊對病灶定位很有經(jīng)驗的話(huà)，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應用Impella5.0設備輔助（弱推薦）。

　　院外和急診救護

　　對于無(wú)明顯誘因的休克，在院前應考慮到心源性休克可能并完善12導聯(lián)心電圖（強烈推薦）；

　　院前若沒(méi)有明確的急性肺水腫或右室負荷過(guò)大的征象，謹慎擴容是必須的（強烈推薦）；

　　在院前和急診救護中，升壓藥選去甲腎上腺素（弱推薦）；

　　氣管插管和輔助通氣沒(méi)有特定的適應癥特征，除了右心室梗死（相對禁忌癥）（弱推薦）；

　　冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應在明確的方案下進(jìn)行（聯(lián)系電話(huà)、綠色通道、技術(shù)過(guò)硬的醫師以及術(shù)后床位）（強烈推薦）。

　　休克后治療

　　一旦心源性休克的急性期得到控制，應適當予以治療心衰的口服藥物并密切監護（強烈推薦）；

　　在撤掉血管升壓藥早期，應使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復發(fā)的風(fēng)險，從而提高生存率（強烈推薦）。

　　總結藥物治療可改善心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，但無(wú)隨機研究證實(shí)改善死亡率；血運重建可降低心梗患者心源性休克死亡率；機械輔助裝置改善血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于藥物治療，但目前并發(fā)癥發(fā)生率較高；盡管小規模研究發(fā)現ECMO改善患者死亡率，但包括ECMO在內其他機械輔助裝置均缺乏隨機對照試驗證據。