任何累及內側縱束（MLF）的腦干病變，都可能引起核間性眼肌麻痹（INO）。后者主要影響共軛水平凝視，患者常表現為病灶同側眼球內收障礙和病灶對側外展性眼震。本文主要討論了MLF的解剖特點(diǎn)、INO的臨床特征、以及共軛水平凝視麻痹和一些“INO+”綜合征的相關(guān)問(wèn)題。

　　內側縱束（MLF）由腦干內緊鄰中線(xiàn)部位的成對白質(zhì)纖維束組成，其在中腦內位于中腦導水管腹側，在腦橋和延髓內位于第四腦室腹側。MLF內的上升、下降和交叉纖維將以下多個(gè)腦干神經(jīng)核連在了一起：

　　中腦頭背側的MLF頭端間質(zhì)核；

　　上丘水平中腦頭側的Cajal間質(zhì)核和中腦動(dòng)眼神經(jīng)核；

　　下丘水平中腦尾側的滑車(chē)神經(jīng)核；

　　腦橋尾側的外展神經(jīng)核和橋腦旁正中網(wǎng)狀結構（PPRF）；

　　延髓頭側的前庭神經(jīng)核。

　　水平眼球運動(dòng)：解剖學(xué)和生理學(xué)。CN3=第3對腦神經(jīng)（動(dòng)眼神經(jīng)）；CN6=第6對腦神經(jīng)6（外展神經(jīng)）；FEF=額葉眼區；LLR=左外直肌；LMR=左內直肌；MLF=內側縱束；PPRF=腦橋旁正中網(wǎng)狀結構；RLR=右側外直肌；RMR=右側內直肌。

　　MLF內的興奮性和抑制性中間神經(jīng)元負責協(xié)調眼球水平、垂直和扭轉運動(dòng)期間，主動(dòng)肌和拮抗劑的活動(dòng)。MLF中也包含介導視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)刺激所致頭、頸部反射性反應的頂蓋脊髓束纖維，以及到達肢體伸肌肌肉，以保持機體呈抵抗重力姿勢的前庭脊髓束纖維。

　　表1和圖3總結了核間性眼肌麻痹（INO）、共軛水平凝視麻痹和“INO+”綜合征的病理生理學(xué)及臨床特點(diǎn)。

　　水平眼球運動(dòng)：病理生理學(xué)。（A）右側共軛水平凝視麻痹，因右側腦橋尾部病變累及外展神經(jīng)核和/或腦橋旁正中網(wǎng)狀結構（PPRF）所致。（B）左側凝視狀態(tài)下的單側核間性眼肌麻痹，因右內側縱束（MLF）病變所致（ⅰ）伴有會(huì )聚分離（ⅱ）。（C）一個(gè)半綜合癥，因累及MLF和相鄰的外展神經(jīng)核和/或PPRF所致。

　　首先，我們將簡(jiǎn)要解釋一下正常的水平凝視是如何介導的（圖2）。水平掃視由對側額葉的額葉眼區啟動(dòng)（即右側額葉眼區啟動(dòng)向左掃視）。這就是為什么急性額葉病變（如腦卒中）常常伴有眼睛向病變側的偏離。由對側額葉眼區激活的PPRF，反過(guò)來(lái)又可通過(guò)興奮爆裂性神經(jīng)元（burstneurones）而激活鄰近的外展神經(jīng)核。水平凝視是由到達同側外直肌的外展神經(jīng)運動(dòng)神經(jīng)元通過(guò)興奮外展神經(jīng)中間神經(jīng)元介導的，這些神經(jīng)元的纖維在上升進(jìn)入MLF并到達對側動(dòng)眼神經(jīng)核內直肌亞核之前會(huì )發(fā)生交叉。因此，累及PPRF和/或外展神經(jīng)核的腦橋尾側病變常能引起共軛水平凝視麻痹，以致患者的兩個(gè)眼睛都不能看向病變側（圖3A）。由于上述病變部位緊鄰面神經(jīng)核及其神經(jīng)纖維，所以，共軛水平凝視麻痹常常伴有患側面肌無(wú)力（圖1）。

　　一系列不同的病理過(guò)程都可以影響MLF并引起INO。在涉及410例該病患者的最大病例系列中，腦梗塞所致者占到了38%，且其中87%的患者為單側發(fā)病；而脫髓鞘疾病所致者占34%，且73%的患者為雙側發(fā)病；其余28%則由不常見(jiàn)的原因引起，包括外傷、小腦幕切跡疝、感染（HIV、豬囊尾蚴病、梅毒）、腫瘤（髓母細胞瘤、膠質(zhì)瘤、淋巴瘤和轉移瘤）、醫源性損傷、腦干出血和血管炎（系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征）等。

　　INO患者常報告有間歇性水平性復視和/或振動(dòng)幻視，盡管這些癥狀可能非常輕微。在共軛水平凝視期間，患者的表現會(huì )更明顯。在實(shí)用神經(jīng)病學(xué)網(wǎng)站（thePracticalNeurologywebsite）上，可找到一個(gè)與INO相關(guān)的在線(xiàn)輔助教育視頻（圖4為其截圖）。INO的主要特征是MLF病變同側的眼睛內收受損。這是因為外展神經(jīng)的興奮性中間神經(jīng)元沖動(dòng)未能達到動(dòng)眼神經(jīng)內直肌亞核（圖3bi）。這種損害可能很輕微，且只是在內收眼相對于外展眼緩慢（內收滯后）的大幅度水平掃視時(shí)出現。在大幅度水平掃視期間注視鼻梁，可能有助于發(fā)現此類(lèi)患者輕微的內收滯后。而在另一個(gè)極端，INO可能造成眼球超過(guò)中線(xiàn)的內收完全喪失。

　　視頻模擬顯示單側核間性眼肌麻痹（INO）和雙側INO。單側INO顯示為左側凝視，由右內側縱束（MLF）病變引起。雙側INO常被描述為對稱(chēng)性的，但在臨床實(shí)踐中往往不是這樣。當比較內收掃視與共軛外展掃視的速度時(shí)，最好是將視線(xiàn)移向面前與兩只眼睛等距離的一個(gè)固定點(diǎn)。在比較移動(dòng)速度時(shí)，被比較目標（在本例患者是其雙眼）以類(lèi)似的偏心距（到固定點(diǎn)的距離）落入觀(guān)察范圍，會(huì )比一個(gè)目標固定，而另一個(gè)落入外圍觀(guān)察范圍的狀態(tài)更容易進(jìn)行。要注意，當掃視幅度大于10°時(shí)的正常峰值速度遠遠超過(guò)120°/S。

　　為清晰起見(jiàn)，該模擬視頻使用了相對的“慢動(dòng)作”。由于該內收掃視速度變慢，所以更容易檢測到INO。在輕癥病例，患者只有內收速度減慢。而且這類(lèi)患者可能會(huì )表現出正常的平滑追隨運動(dòng)，因為其視覺(jué)系統仍然可以產(chǎn)生較高的追隨運動(dòng)速度（可高達40°/秒）。但最終，在最嚴重的情況下，患者也可能表現為處于第一眼位之外的受累眼完全沒(méi)有內收，也就是說(shuō)，在水平掃視期間的內直肌活動(dòng)徹底喪失。

　　單側和雙側INO患者都會(huì )表現出會(huì )聚反射的不足。在水平掃視和會(huì )聚運動(dòng)時(shí)的這種內直肌功能分離，表明這種異常是由MLF病變引起，而不是由孤立性?xún)戎奔÷楸缘牧硪环N原因引起（如重癥肌無(wú)力等所謂的“假性INO”）。這也是唯一一種可能產(chǎn)生內收掃視速度慢于會(huì )聚系統產(chǎn)生速度（約30°/s）或內收掃視幅度小于會(huì )聚運動(dòng)幅度的試驗。

　　INO患者的會(huì )聚反射可能充足或不充足，但所有其他原因所致的內直肌活動(dòng)低下（包括眼肌病和機械原因，以及神經(jīng)源性和神經(jīng)肌肉傳導缺陷等），都不會(huì )有會(huì )聚反射不足。

　　與INO患者眼球內收受損有關(guān)的最常見(jiàn)體征是MLF病變對側眼球的外展性震顫。其發(fā)生被認為是患者對眼球內收無(wú)力的一種適應性代償反應。而Hering的相等神經(jīng)支配原理有助于這一現象的很好理解。

　　到達MLF病變同側內直肌信號的增加常常伴有到達其共軛肌肉信號的增加，而這里的共軛肌肉就是MLF病變對側未受累眼的外直肌（圖3bi））。其結果是造成患者外展眼可見(jiàn)的振蕩（過(guò)度的外展掃視和快速的內收漂移）以及內收無(wú)力眼的亞臨床性振蕩。

　　以下三點(diǎn)研究結果支持上述理論：

　　急性試驗性誘發(fā)的INO不會(huì )出現外展性眼震；

　　遮蓋麻痹眼，可使一些單側INO患者的外展性眼震減少，而不是所有患者；

　　手術(shù)誘導的內直肌無(wú)力患者也可出現外展性眼震。

　　與上述理論并不排斥的另一種解釋是，INO患者的外展性眼震，可能是一種凝視誘發(fā)性眼震，其發(fā)生只是因為受損眼的內直肌功能障礙所致。累及鄰近進(jìn)出絨球小葉的旁正中束的MLF病變，也可能產(chǎn)生凝視誘發(fā)性眼震，但這類(lèi)眼震不會(huì )受到眼睛遮蓋的影響。

　　一些INO患者可以會(huì )聚到一個(gè)相適應的近處目標，但在水平凝視期間會(huì )有病變側眼睛的內收受損，這被稱(chēng)為會(huì )聚分離（圖3bii）。而會(huì )聚分離的存在，強烈提示患者為INO。因為假性INO，包括重癥肌無(wú)力、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、或是任何其他原因所致的孤立性?xún)戎奔÷楸缘龋疾粫?huì )導致這一體征。過(guò)去認為，當INO病變位于動(dòng)眼神經(jīng)核水平（Cogan氏后INO）以下時(shí)，患者的會(huì )聚反射會(huì )保留；而當病變位于動(dòng)眼神經(jīng)核水平時(shí)（Cogan氏前INO），會(huì )聚反射會(huì )消失。但隨后的毀損實(shí)驗和成像研究表明，這種判別規則并不可靠。INO患者會(huì )聚反射不同程度的缺失，可能只是反映了人們會(huì )聚到近處目標時(shí)先天能力的不同。對于僅有輕微內收滯后，且存在全幅度眼球運動(dòng)的輕度INO患者，會(huì )聚分離檢查對診斷并無(wú)幫助。但此類(lèi)患者的內收滯后，會(huì )在大幅度水平掃視期間變得最明顯。

　　單純通過(guò)體檢診斷INO的成功率會(huì )隨著(zhù)眼球內收無(wú)力程度的增加而增加。一項使用定量紅外眼電圖對內收無(wú)力程度進(jìn)行分級的研究顯示，通過(guò)觀(guān)察患者錄像，279名醫生正確識別出重度、中度和輕度INO病例的比例分別為94%、75%和29%。

　　對于所有INO患者，尤其是那些輕癥病例，尋找其他的腦干體征將有助于病變的定位。由于MLF功能復雜且鄰近其他重要結構，INO患者常會(huì )有其他的腦干體征。在患者因腦干卒中而出現長(cháng)束征和意識水平下降的極端情況下，INO有可能被忽視。累及MLF和上述一些相鄰結構的較小病變還可能引起一系列眼球運動(dòng)障礙，并統稱(chēng)為“INO+綜合征”。

　　如上所述，累及PPRF和/或外展神經(jīng)核的病變可能引起共軛水平凝視麻痹（圖3A）。如果這類(lèi)病變也累及相鄰的MLF，將會(huì )形成另一種INO，即所謂的一個(gè)半綜合征。后者除表現為病變對側眼球外展以外，其所有的水平眼球運動(dòng)都會(huì )受損（圖3C）。

　　單側INO有時(shí)會(huì )因為同時(shí)存在的反向偏斜或滑車(chē)神經(jīng)麻痹而伴有垂直性斜視。這類(lèi)患者會(huì )存在診斷挑戰，而正規視軸矯正醫師的評估可能有所幫助。在某些INO患者，其反向偏斜可能是因為MLF內上行至滑車(chē)神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核和Cajal間質(zhì)核的耳石投射通路中斷所致。這種中斷可因為雙眼運動(dòng)軸不平衡，而導致MLF病灶同側眼球上斜和內旋。相反，中腦尾部累及相鄰滑車(chē)神經(jīng)核的MLF病變，則可因為上斜肌功能不足而導致病變對側眼球上斜和外旋；之所以是對側肌肉受類(lèi)，是因為滑車(chē)神經(jīng)從中腦背側發(fā)出前已進(jìn)行了交叉。

　　垂直性斜視可以采用Parks-Bielschowsky的三步測試法進(jìn)行評估：

　　1.確定哪只眼睛在第一眼位發(fā)生上斜

　　2.確定左側或右側凝視時(shí)，上斜視程度是否增加

　　3.確定頭部向左側或右側傾斜時(shí)，上斜視程度是否增加。

　　上斜肌麻痹所致的上斜視會(huì )因為眼睛向對側凝視而加重，或頭部向對側傾斜而好轉（WOGBOT）。鑒別反向偏斜和其他類(lèi)型垂直性斜視（如上斜肌麻痹）的一個(gè)相對較新且非常可靠的臨床試驗是立臥位試驗，其鑒別的敏感性和特異性可分別達到90%和100%。如果仰臥位時(shí)的垂直失配（verticalmisalignment）較直立位時(shí)縮減50%或以上，則為試驗陽(yáng)性，提示為反向偏斜。

　　INO患者也可能發(fā)生垂直性眼球運動(dòng)異常。其中包括垂直前庭眼反射和垂直追隨視力受損，以及在向下或向上凝視時(shí)出現的凝視誘發(fā)性垂直性眼震。凝視誘發(fā)性垂直性眼震不應與上跳或下跳性眼震相混淆，顧名思義，后者是在第一眼位時(shí)出現的眼震。雙側INO患者的這些垂直眼球運動(dòng)異常會(huì )更加頻繁且持續更久。

　　最后，外斜性雙側INO（WEBINO）是一種罕見(jiàn)疾病，患者會(huì )有雙側INO和雙側外斜視。由于單純的INO無(wú)法解釋外斜視，所以，以前認為此類(lèi)患者的病變一定位于中腦，并累及動(dòng)眼神經(jīng)內直肌核。然而，這個(gè)理論沒(méi)有得到受累患者尸檢結果或高質(zhì)量MRI研究的支持。目前認為，外斜視可能是上行耳石投射通路中斷，導致患者雙眼垂直軸不平衡所致。

　　要點(diǎn)總結

　　38%的核間性眼肌麻痹（INO）是由腦梗塞所致，且其中87%的患者為單側發(fā)病；脫髓鞘性疾病所致的INO占34%，且其中大部分（73%）為雙側發(fā)病。

　　INO的主要特征是內側縱束（MLF）病變同側的眼球內收受損。

　　在具有全幅度共軛水平眼球運動(dòng)的輕癥INO患者，內收滯后在大幅度水平掃視時(shí)最明顯。

　　中度至重度INO在共軛水平凝視時(shí)會(huì )有內直肌功能不足，如果存在會(huì )聚受損，更強烈提示為INO。

　　INO患者常存在其他腦干體征；因為其存在可能有助于INO的確診和MLF病變的定位，所以，應注意檢查和尋找。