過(guò)去的15年里，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷和治療發(fā)生了重大進(jìn)展。隨著(zhù)多種新型活性藥物的問(wèn)世，該類(lèi)患者的總生存期已明顯改善，但這些新藥帶來(lái)顯著(zhù)獲益的同時(shí)也帶來(lái)了巨額醫療費用。本文將著(zhù)重對目前現有的治療方案、骨髓瘤診療過(guò)程的成本問(wèn)題以及如何降低治療成本和開(kāi)展臨床試驗，進(jìn)行綜述。

　　過(guò)去的15年里，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷和治療發(fā)生了重大進(jìn)展。隨著(zhù)多種新型活性藥物的問(wèn)世，該類(lèi)患者的總生存期已明顯改善，但這些新藥帶來(lái)顯著(zhù)獲益的同時(shí)也帶來(lái)了巨額醫療費用。在美國，幾乎所有在過(guò)去幾年中獲批的抗癌藥每年的花費超過(guò)100，000美元，骨髓瘤也不例外，甚至一些傳統藥物如美羅華的價(jià)格一直在大幅度上提。醫療負擔過(guò)重嚴重影響了患者的治療進(jìn)程。本文將總結藥物價(jià)格高的原因，列舉幾個(gè)降低花費的措施，并提出一些降低醫療費用、確保高效的MM治療建議，以及為戰略性臨床試驗提供建議。

　　治療方案

　　由于新藥與資源獲取度、費用約束等因素，骨髓瘤的治療也比較多樣化。一般治療方案總結如下（圖1A、1B），有必要討論一下治療成本以及一些提供成本效益的策略。更重要的是，概括的這個(gè)方法在全世界較為統一，但這些藥物的可獲得性受限有可能會(huì )減少某些地區的方案選擇。

　　初始治療

　　適宜自體干細胞移植（ASCT）的患者經(jīng)3~4療程的三聯(lián)方案[硼替佐米/地塞米松聯(lián)合來(lái)那度胺（VRD）或沙利度胺（VTD）或環(huán)磷酰胺（VCD）]誘導治療后，進(jìn)行ASCT，之后維持治療至少1~2年；標危骨髓瘤患者首次復發(fā)后可能需要推遲ASCT；維持治療藥物的選擇要根據藥物批準和可獲得性決定，一般選擇來(lái)那度胺，而有些專(zhuān)家更傾向于硼替佐米為基的方案維持治療中危及高危患者；不適宜ASCT的患者應接受12~18個(gè)月的三聯(lián)方案或來(lái)那度胺+地塞米松替代治療至疾病進(jìn)展；三聯(lián)方案選擇多樣化，一般是較新型方案如VRD或VCD替代含美法侖的方案。

　　復發(fā)性MM的治療

　　幾乎所有患者在初始治療后都會(huì )復發(fā)，ASCT+維持后4年或無(wú)ASCT后2.5年。在過(guò)去的5年里，很多新藥已用于臨床實(shí)踐，擴大了治療選擇，其中包括卡非佐米、泊馬度胺、帕比司他、elotuzuma、daratumumab和ixazomib，這些要都已獲得美國FDA審批，在美國均可獲得，但這些藥物在其他國家的獲得性會(huì )有所不同。一般而言，由于監管或經(jīng)濟因素，這些藥物的獲得性在某些地區比較有限。然而，多種活性藥物可以參與多種聯(lián)合方案治療復發(fā)性MM，對某種方案難治的患者可能對其他另一種方案反應。

　　復發(fā)時(shí)的方案選擇非常復雜。每次復發(fā)時(shí)，選擇治療方案應該取決于復發(fā)于治療中還是治療中斷后、類(lèi)型、響應特性、對之前方案的耐受度、之前接受的治療數量、復發(fā)程度以及患者自身狀況等因素。若患者體質(zhì)好，可能會(huì )嘗試多種方案。

　　成本因素

　　目前骨髓瘤的診斷與治療費用比較大，不僅僅是因為這些新藥的費用，還包括診斷、分期、治療及監測過(guò)程中的一些費用。

　　診斷和檢測成本

　　骨病變是導致骨髓瘤患者死亡的重要原因之一，精確檢測在診斷和響應評估中極其重要。雖然常規骨X線(xiàn)可檢測到骨受累，但也會(huì )加入全身低劑量CT、MRI、FDGPET/CT來(lái)檢測多個(gè)病灶。不是所有影像學(xué)檢測可同時(shí)應用于一個(gè)患者，IMWG已發(fā)布了最佳應用的指南推薦。

　　然而，有些昂貴的影像學(xué)檢測增加了治療成本。有些檢查方法明顯增加了標準骨髓檢測的費用，如利用熒光原位雜交（FISH）進(jìn)行分子學(xué)分類(lèi)與危險分層，判定患者是否具有高危遺傳學(xué)特征如擴增（1q）、刪除（1P）、刪除（7p）和易位t（14，16），t（4；14）和t（14；20）。修訂的國際骨髓瘤分期系統（RISS）要求應用FISH等評估手段來(lái)評估骨髓瘤遺傳學(xué)特征。骨髓瘤治療方案的成功確保了患者可產(chǎn)生深緩解，促進(jìn)了微小殘留病變（MRD）檢測方法的開(kāi)發(fā)，為骨髓瘤患者帶來(lái)巨大獲益。但與此同時(shí)，也給患者帶來(lái)了很大的經(jīng)濟負擔，所以在有些國家可能會(huì )省略某些必要的檢測，甚至檢測方法的性質(zhì)和成熟度可能因報銷(xiāo)范圍受限。

　　當前治療成本

　　標準三聯(lián)方案VRD每年花費超過(guò)$150，000，一旦誘導治療完成，隨后進(jìn)行來(lái)那度胺維持，每年的花費將近$100，000。對于接受ASCT的患者而言，誘導、移植和維持治療后發(fā)生進(jìn)展的中位時(shí)間約4年，也就是說(shuō)整個(gè)治療費用超過(guò)$500，000。過(guò)去10年里醫藥行業(yè)的快速發(fā)展，臨床醫生可以選擇多種不同級別的藥物治療復發(fā)性MM，但成本也相當大，如剛批準的藥物daratumumab或卡非佐米方案每年花費超過(guò)$200，000，但這些估算還不包括治療相關(guān)的輔助費用。

　　這些醫療成本嚴重影響了沒(méi)有醫療保險的患者的治療，給患者的生活和經(jīng)濟狀況造成了很大困擾，甚至投保完善的患者也受到這些費用的困擾。雖然保險機構或政府可能承擔了大部分成本，但社會(huì )仍以增加稅金和額外費用的形式支付。

　　新型方案伴隨成本增加

　　與現代治療一樣，新方案的治療成本也超乎想象。例如，研究者正在比較卡非佐米-來(lái)那度胺-地塞米松（KRD）作為初始治療的活性，這個(gè)方案的成本是VRD的1.5~2倍高。另外，高活性單克隆抗體daratumumab添加至多種三聯(lián)方案中的成本每年超過(guò)$300，000。另外，一些其他具有單藥治療活性的藥物將有可能被批準用于治療骨髓瘤如isatuximab（CD38單克隆抗體）、marizomib新型蛋白酶體抑制劑、oprozomib口服蛋白酶體抑制劑；filanesib驅動(dòng)蛋白紡錘體蛋白抑制劑；dinaciclib細胞周期依賴(lài)性激酶抑制劑；venetoclax選擇性Bcl–2以及LGH447泛激酶抑制劑（表1）.這些藥物一旦獲批，將很大程度地增加合理方案的選擇，但也會(huì )帶來(lái)很大的成本問(wèn)題，這顯然是不可持續的。

　　這些進(jìn)展改變了骨髓瘤的治療，為骨髓瘤患者帶來(lái)了希望，甚至提供了治愈前景，但同時(shí)我們必須意識到這些非常有前景的方法可能只適用于保險完善、經(jīng)濟條件好的患者，大多數患者可能因為報銷(xiāo)或經(jīng)濟原因不能從這些方案中獲益，甚至有些地區的患者對這些大進(jìn)展未曾聽(tīng)聞。