日前，國家衛計委在下發(fā)的關(guān)于做好2015年新型農村合作醫療工作的通知中，大致規劃了2015年新農合改革的流程。

　　在剛剛面世不久的中央一號文件中，明確提出將“建立新型農村合作醫療可持續籌資機制，同步提高人均財政補助和個(gè)人繳費標準，進(jìn)一步提高實(shí)際報銷(xiāo)水平”。

　　《每日經(jīng)濟新聞》記者從衛計委獲悉，2015年，將全面推開(kāi)利用新農合基金購買(mǎi)大病保險工作，盡早啟動(dòng)大病保險補償兌付。2015年底前，以省(區、市)為單位實(shí)現城鄉居民大病保險的統一政策，在開(kāi)展按病種付費方式改革的地區，將病種范圍擴大到30～50種。

　　盡早啟動(dòng)大病保險補償兌付

　　剛剛公布的中央一號文件明確表態(tài)，下一步，將“全面開(kāi)展城鄉居民大病保險，加強農村基層基本醫療、公共衛生能力和鄉村醫生隊伍建設。推進(jìn)各級定點(diǎn)醫療機構與省內新型農村合作醫療信息系統的互聯(lián)互通，積極發(fā)展惠及農村的遠程會(huì )診系統”。

　　基于此，新一年的新農合改革思路愈加明晰。而日前國家衛計委公布的2015年新型農村合作醫療工作通知中，對于新一年新農合改革的重點(diǎn)，涵蓋了支付方式改革、大病保險推進(jìn)以及省級病種擴容等方面。

　　據悉，2015年，全國各地將全面推開(kāi)利用新農合基金購買(mǎi)大病保險工作，盡早啟動(dòng)大病保險補償兌付。

　　2015年底前，以省(區、市)為單位實(shí)現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦大病保險。

　　同時(shí)，將根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿(mǎn)意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價(jià)機制，激勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，規范經(jīng)辦服務(wù)行為。

　　鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，將新農合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現“一站式”全流程服務(wù)。

　　在新農合基金管控上，將建立風(fēng)險預警機制，確保基金既不過(guò)度結余，也不出現超支。加快提高新農合統籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構的考核評價(jià)，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì )公布。探索建立定點(diǎn)醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度。

　　考核延伸至個(gè)人

　　除了大病保險的推進(jìn)等，2015年，還將建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監督體系，完善相關(guān)配套政策措施，防止定點(diǎn)醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點(diǎn)醫療機構延伸到個(gè)人，將醫生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫生個(gè)人綜合考核的重要內容，并與其個(gè)人收入掛鉤。

　　不過(guò)，在目前的新農合制度大背景下，尚無(wú)法建立成熟的DRGs(疾病診斷相關(guān)分類(lèi))體系，也很難在短時(shí)間內制定出所有疾病的臨床路徑，若通過(guò)開(kāi)展支付制度改革實(shí)現費用控制目標，容易導致服務(wù)質(zhì)量下降。

　　對此，業(yè)內人士指出，新農合管理部門(mén)應明確醫療服務(wù)質(zhì)量保證措施的重要性，將保證服務(wù)質(zhì)量作為開(kāi)展醫療保障制度管理的重要內容，無(wú)論實(shí)施哪種支付方式，都將臨床診療規范(或臨床路徑)作為考核支付方式執行情況的參考依據。

　　從長(cháng)遠來(lái)看，新農合基金的管理，以及病種擴容等改革，尚待觸及改革的下一步核心，即三保并軌。只有城鎮居民、職工以及新農合三保并軌，過(guò)度分隔的社會(huì )保障體系才有行將結束的可能。

　　據了解，一直以來(lái)，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合這三種基本醫保獨立運行，報銷(xiāo)政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫保相比，新農合的報銷(xiāo)水平相對較低。

　　國務(wù)院有關(guān)醫改專(zhuān)家向《每日經(jīng)濟新聞》記者指出，在目前的管理體制框架中，一方面衛生行政部門(mén)要規制和管理醫療服務(wù)供給者的行為，為其提供財政預算補償;另一方面，衛生行政部門(mén)又實(shí)際管理著(zhù)新農合基金，與醫療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著(zhù)服務(wù)購買(mǎi)者的角色。雙重身份的管理體制，使衛生服務(wù)機構供給誘導需求的行為傾向，得不到合作醫療管理方面的有效制約，不利于控制醫療費用，節約新農合資金。

　　因此，未來(lái)的方向是，將統籌層次提高至省級或全國層次，事權與財權匹配，由中央財政承擔更大的責任，并盡快明確實(shí)行城鄉一體化的管理體制改革，將目前分散于多個(gè)部門(mén)的城鄉基本醫療保障工作，明確由一個(gè)部門(mén)統一管理。