名醫

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　　【名醫檔案】

　　董吁鋼，男，教授，中山大學(xué)附屬第一醫院心血管醫學(xué)部主任，心血管內科主任醫師，醫學(xué)博士，博士生導師。中華醫學(xué)會(huì )心血管分會(huì )委員兼心力衰竭學(xué)組副組長(cháng)，中華醫學(xué)會(huì )心臟起搏和電生理學(xué)會(huì )委員兼抗心律失常藥物學(xué)組副組長(cháng)，廣東省醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)會(huì )副主任委員兼高血壓學(xué)組組長(cháng)，廣東省醫學(xué)會(huì )心臟起搏和電生理學(xué)會(huì )常委，中國醫師協(xié)會(huì )心內科醫師分會(huì )常委。廣東省醫師協(xié)會(huì )心內科醫師分會(huì )副主委。中華心血管病雜志編委，中華心律失常雜志編委，中山大學(xué)學(xué)報醫學(xué)版編委，中國介入性心臟病雜志編委，臨床心血管雜志編委，嶺南心血管雜志編委。大學(xué)畢業(yè)后一直在教學(xué)醫院從事心血管內科臨床、教學(xué)和科研工作。

　　【專(zhuān)長(cháng)】

　　擅長(cháng)心血管疾病的診斷與治療，尤其對人工心臟起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血壓的診治具有豐富的經(jīng)驗。

　　心腦血管疾病是危害人們身體健康的首號殺手，它在我們生活中如此之常見(jiàn)，以至基本治療知識，很多人都能說(shuō)出一二。一般認為，高血壓病診斷不難，治療也容易，使用降壓藥，目標很明確，難道這其中服藥還有什么學(xué)問(wèn)嗎？當然，患者用藥治療學(xué)問(wèn)大著(zhù)呢。

　　從醫30多年、在心血管專(zhuān)科浸淫20多年的中山大學(xué)附屬第一醫院心血管醫學(xué)部主任董吁鋼，在他看來(lái)，每個(gè)個(gè)體都有差異，最基本的治療也應個(gè)體化，“一人一方”治療心腦血管疾病，這是一門(mén)藝術(shù)。

　　世上每一片葉子都不同，人也一樣，醫學(xué)的進(jìn)步讓我們更進(jìn)一步了解這其中的不同，也推動(dòng)了個(gè)體化治療的臨床運用。個(gè)體化治療是對患者個(gè)體獨有的臨床、遺傳及環(huán)境特征為基礎的治療模式。但這說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難，要懂得其中的藝術(shù)所在，須得醫生扎實(shí)的臨床經(jīng)驗作基礎。

　　大學(xué)一畢業(yè)，董吁鋼教授就進(jìn)入內科，做了近8年醫生，隨后開(kāi)始專(zhuān)注于心血管內科，直至今日已有20多年的積累。如今已是心血管醫學(xué)部主任的他依然很謙虛地說(shuō)，“我每天都在打基礎”。打基礎，收獲的是心血管疾病的診治經(jīng)驗，尤其對人工心臟起搏、心血管危重病、冠心病、心律失常、心力衰竭和高血壓的診治方面豐富的經(jīng)驗。

　　“用好一個(gè)藥”比“什么藥能用”更重要

　　針對心力衰竭，董吁鋼結合自身經(jīng)驗談到，個(gè)體化治療用藥主要體現在三個(gè)方面。一是注重基礎疾病藥物的使用，二是各種藥物（β受體阻滯劑、RAS阻斷劑、利尿劑）使用之間的相互關(guān)系，三是劑量的調整。

　　比如β受體阻滯劑，它既可有效改善癥狀，又可改善預后，且是目前研究證實(shí)預防心臟性猝死最有效的藥物，它雖有類(lèi)效應，有時(shí)個(gè)體對它的反應又有一些差異（即異質(zhì)性有時(shí)較大），因此作為醫生需根據病人的情況和對藥物的反應（即所產(chǎn)生的生理學(xué)效應的不同）進(jìn)行藥物的種類(lèi)和劑量調整，尤其是盡量使病人使用時(shí)達到理想劑量就是一門(mén)藝術(shù)。

　　董吁鋼提到，β受體阻滯劑作為一種長(cháng)效藥，正常情況下一天服用一次即可，但實(shí)際情況是，有的心腦血管患者在劑量稍大時(shí)如每天服藥一次，造成一過(guò)性血藥濃度偏高就有可能出現副作用，加重心衰。為避免這種情況，董吁鋼會(huì )調整，一次藥分兩次或三次吃，逐漸加強患者耐受，同時(shí)還要調整利尿劑的劑量。由此還可見(jiàn)，一個(gè)稱(chēng)職的心血管醫師，不僅要明白患者可以用什么藥，更要清楚某一特定的患者如何用好這個(gè)藥，在臨床上后者較之于前者更重要，也更能見(jiàn)真功夫。

　　治療指南不能生搬硬套

　　董吁鋼指出，無(wú)論國內還是國外，治療指南對臨床醫生的治療工作有一定的指導意義，因它們均應是以臨床研究作為依據的基礎上制定的，但在臨床工作中不可能完全按照指南，需在指南的指導下進(jìn)行個(gè)性治療。

　　如高血壓診斷和治療指南中臨床上最常用的降壓藥物主要有五大類(lèi)——血管緊張素轉化酶抑制劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，利尿劑。五類(lèi)降壓藥物均可作為降壓初始用藥和維持用藥，但不同患者對各類(lèi)降壓藥物可有不同的療效反應。因此，在臨床選擇中必須遵循個(gè)體化原則。醫生應在充分了解患者年齡、高血壓類(lèi)型、患者有無(wú)合并癥（考慮藥物的相互作用）、醫生以往用藥經(jīng)驗等選擇合適的降壓藥物，在此基礎上醫生還會(huì )根據治療反應、藥物效價(jià)比以及患者治療依從性等進(jìn)一步制定相應的最佳個(gè)體化治療方案。

　　董吁鋼具體談到，有時(shí)不能完全按國外的指南來(lái)指導臨床工作，如2006年英國的《成人高血壓管理指南》在高血壓的一線(xiàn)治療藥物中將β受體阻滯劑撤出，對此董吁鋼有自己不同的看法，因為在高血壓的藥物治療中我們醫生首選哪個(gè)藥物應該根據病人的發(fā)病機制和具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析來(lái)選擇藥物。比如有的中青年高血壓病人，平時(shí)由于工作緊張壓力大、心率較快（交感神經(jīng)興奮型），就應該首選β受體阻滯劑。不是所有的病人都應該選用β受體阻滯劑作為一線(xiàn)藥物，也不能把β受體阻滯劑排除在一線(xiàn)降壓藥物之外。

　　醫學(xué)教科書(shū)、治療指南，都不能預計到所有患者的所有問(wèn)題，指南只是以大多數患者情況為基準，遇到特殊情況，醫生得特殊處理，不能生搬硬套書(shū)本上的內容，這就是個(gè)體化治療的體現。

　　良好的心態(tài)和適合的運動(dòng)

　　如今治療方法有了很大的改進(jìn)，但心力衰竭病人的運動(dòng)耐量相對是低一點(diǎn)，但不等于他們不能運動(dòng)，因為目前大多數病人均在最佳藥物治療的基礎上保持了良好的藥物依從性，部分有適應癥的病人使用了心室同步化治療，更有效地改善了預后。這時(shí)做些適當的運動(dòng)既可提高病人的運動(dòng)耐量也可使病人保持良好的心態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

　　在心血管保健與治療方面，董吁鋼認為，保持良好的心態(tài)很重要，同時(shí)要做一些力所能及的運動(dòng)鍛煉。運動(dòng)可以不分場(chǎng)合，不分時(shí)間，根據實(shí)際情況選擇適合自己的運動(dòng)方式。董吁鋼雖然每天工作很繁忙，但還是堅持經(jīng)常快步走，對他而言，這是目前適合自己的比較便捷的運動(dòng)。針對如今很多患者使用保健品的情況，董吁鋼認為，正規的保健品不能替代藥物來(lái)使用，長(cháng)期堅持吃藥來(lái)治療是必不可少的，患者使用保健品的同時(shí)不能影響藥物的治療。

　　【求醫指南】

　　董吁鋼教授出診時(shí)間：中山大學(xué)附屬第一醫院心血管內科，周二上午，專(zhuān)家門(mén)診；周三上午，特需門(mén)診。