流行病學(xué)調(diào)查顯示：美國注冊的1型糖尿病患者中，年齡大于26歲，病程大于2年的胃輕癱患者占比4.8%，其中女性占比5.8%，男性占比3.5%。我國2型糖尿病住院患者胃排空延遲發(fā)生率為29.6%-65.0%。

一位26歲伴有胃輕癱的1型患者，入院診斷為“低血糖、1型糖尿病、周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、胃輕癱”。因為反復(fù)低血糖而排斥進(jìn)食，造成整體營養(yǎng)不良。想要孕育生命，卻又血糖不佳營養(yǎng)不良，面對家人，內(nèi)心既有壓力也充滿困惑。

怎樣才能幫助她？

她入院前的動態(tài)血糖，顯示反復(fù)發(fā)生低血糖和高血糖，波動較大：

醫(yī)生、衛(wèi)教師、營養(yǎng)師、心理師、運動師組成的共同照護(hù)團(tuán)隊，針對她的情況進(jìn)行了全面評估，列出三個突出問題并討論了針對性的解決方案：

①低血糖；

②焦慮；

③胃輕癱營養(yǎng)不良（三大營養(yǎng)物質(zhì)攝入問題）。

醫(yī)療

(1)使用胰島素泵結(jié)合動態(tài)血糖監(jiān)測：賴脯胰島素基礎(chǔ)率20單位，三餐早8U、中6U、晚6U。

(2)胰島素劑量下調(diào)，以避免低血糖，并結(jié)合動態(tài)血糖調(diào)整胰島素用量。

(3)教會患者合理處理低血糖：

輕度低血糖時，食用含10-15克糖的果汁或者是糖水；

若離下一餐時間超過1小時，則再進(jìn)食含15克碳水化合物類的食物。如：240毫升牛奶。

10-15克碳水化合物的食物來源

3-4塊方糖

半杯果汁120毫升

備注：因患者是胃輕癱患者，食物消化延遲，不能按傳統(tǒng)方法處理低血糖，必須結(jié)合動態(tài)觀察對單糖類食物起效時間。

圖中國2型糖尿病指南中的低血糖診治流程

衛(wèi)教

與患者溝通發(fā)現(xiàn)患者焦慮，排斥進(jìn)食（覺得進(jìn)食是一件很痛苦的事），進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)還有更深層次的擔(dān)憂：

①懷孕問題；

②家人的看法；

③對生命的渴望。

經(jīng)過溝通，患者逐漸敞開心扉，增加了對重獲健康的信心。

營養(yǎng)

針對患者存在的營養(yǎng)問題制定了：初階、中階、高階的課程。

(1)初階課程：認(rèn)識三大類營養(yǎng)物質(zhì)

通過游戲與超市、市場等地方結(jié)合，讓患者認(rèn)識到三大營養(yǎng)物質(zhì)的分類，食物的升糖指數(shù)和纖維含量，選擇適合自己的食物。

(2)中階課程：胃輕癱的營養(yǎng)治療要點

①少量多餐；②保證碳水的一致性；③在用餐過程中飲水；④避免汽水；⑤低纖維飲食；⑥高升糖指數(shù)食物；⑦飯后坐直1個小時。

為方便患者記憶，總結(jié)為：

①一多一少（每日分4到5餐，每餐進(jìn)食量減少）；

②一高一低（選擇高升糖指數(shù)食物，選擇低纖維食物）；

③兩均衡（適量攝入脂肪，蛋白質(zhì)食物）。

(3)高階課程：食物與胰島素的匹配

首先，通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)找到患者胰島素起效時間

理論上我們速效胰島素起效時間為15分鐘左右，短效胰島素起效時間為30分鐘左右，但因患者皮下硬結(jié)、注射部位、胰島素部位吸收等問題，每個人胰島素起效時間是有差異。

根據(jù)動態(tài)觀察該患者胰島素起效時間為25分鐘（11:50泵入，12:15血糖開始下降）。

其次，根據(jù)動態(tài)找到患者食物起效時間

由于患者患有胃輕癱，根據(jù)動態(tài)分析患者從第一口進(jìn)食開始，2個小時15分血糖才開始上升。注射餐時胰島素的時間，可以不必放在餐前25分鐘，而是進(jìn)食后的某個時間點。經(jīng)過嘗試，我們將注射餐時胰島素的時間更改為進(jìn)食后1小時50分。

注意：

這是一種試錯的方式→需要多次嘗試與調(diào)整（需要多次、多天的觀察）。

跨學(xué)科團(tuán)隊合作的方式（需要醫(yī)生、衛(wèi)教師、營養(yǎng)師等共同參與）。

由于醫(yī)院提供固定餐，很多患者在院時血糖控制很好，但出院后飲食發(fā)生變化不知如何應(yīng)對，血糖就會變得很差。所以經(jīng)過初階、中階、高階的三階段課程學(xué)習(xí)，我們帶患者到院外進(jìn)行了飲食實踐。

通過院外體驗多種食物，理論與游戲結(jié)合、知識與工具結(jié)合、實戰(zhàn)與實踐結(jié)合，患者掌握了應(yīng)對更多食物的方法，真正學(xué)會了怎樣去吃、怎樣去打胰島素。

后記：

通過我們共同照護(hù)團(tuán)隊的共同努力，患者目前血糖控制良好，下面是她五個月后在院外自我管理的動態(tài)血糖：