單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，hsv)感染是一種全身感染性疾病，hsv-1型(hsv-1)主要引起生殖道以外的皮膚、粘膜或器官感染，其中僅10%的感染者出現臨床癥狀，hsv-2型(hsv-2)主要引起生殖器官hsv攜帶或生殖器皰疹(genitalherpes,gh)。胎兒和新生兒hsv感染主要由hsv-2引起，但hsv-1有時(shí)也可引起胎兒感染和新生兒感染。

　　一、流行病學(xué)

　　1.流行情況[1-4]在歐美國家，產(chǎn)前門(mén)診孕婦hsv無(wú)癥狀感染率為0.2%～3%,其中僅7%的病例有g(shù)h史。孕婦無(wú)癥狀hsv排毒率為1%。至分娩日，孕婦無(wú)癥狀hsv排毒率為1.4%。估計新生兒hsv感染率為1/7500，新生兒皰疹發(fā)生率為1/3000～1/20000。在我國，孕婦hsv-2igg陽(yáng)性率為73.18%，孕婦hsv-1igg陽(yáng)性率為82.03%。

　　2.傳播途徑人是hsv的自然宿主，主要傳染源是gh患者和無(wú)癥狀hsv攜帶者。傳播途徑包括:(1)接觸傳播：病毒可經(jīng)生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破損皮膚侵入人體。hsv-1常由飛沫和唾液傳播，而hsv-2幾乎都是性接觸傳播。(2)母嬰傳播:包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后感染。

　　二、發(fā)病機理hsv經(jīng)皮膚粘膜或破損處進(jìn)入體內，病毒由神經(jīng)軸索運送到神經(jīng)節內的神經(jīng)細胞。hsv-1常潛伏在三叉神經(jīng)根和頸上神經(jīng)節內，hsv-2常潛伏在骶神經(jīng)節內，部分患者終生有間歇性hsv感染活動(dòng)。病毒在神經(jīng)節及與之相接觸的神經(jīng)組織內復制，然后經(jīng)周邊感覺(jué)神經(jīng)離心移至皮膚粘膜出現病損。各種刺激因素，如紫外線(xiàn)、免疫抑制以及皮膚或神經(jīng)節創(chuàng )傷等可使病毒復活。

　　三、臨床表現

　　1.初發(fā)感染初發(fā)感染可分為原發(fā)感染與非原發(fā)感染。一般在初次感染恢復后轉為潛伏感染。80%～90%的初發(fā)感染為隱性感染。

　　(1)原發(fā)感染原發(fā)感染即首次感染hsv-1或hsv-2，患者既往無(wú)hsv感染史。潛伏期1～45天，平均為6天。皮膚、粘膜病損有瘙癢或疼痛，至少持續1～2周，一般在3～4周后病損消退。常伴有全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、乏力和肌痛，以及腹股溝淋巴結炎等。可出現陰道、尿道分泌物和排尿困難。超過(guò)80%的原發(fā)感染女性患者的子宮頸和尿道受累。

　　(2)非原發(fā)感染既往有hsv感染史，血清hsvigg陽(yáng)性，與初發(fā)感染者相比，gh的全身癥狀較少且愈合較快，局部表現比原發(fā)感染者輕。

　　2.潛伏感染和復發(fā)hsv原發(fā)感染后1周左右，血中出現中和抗體，3～4周達到高峰，可持續多年，這些抗體能清除病毒和使機體康復，但大多數個(gè)體不能徹底消滅病毒，也不能阻止復發(fā)，病毒以潛伏狀態(tài)長(cháng)期存在于宿主體內。每次復發(fā)往往發(fā)生在同一部位，復發(fā)前可有前驅癥狀如局部瘙癢等。

　　四、hsv感染與妊娠的相互影響

　　1.hsv感染對妊娠的影響[2-3]

　　(1)胎兒感染早孕期感染hsv可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒，引起生流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形如小頭畸形、小眼球畸形、視網(wǎng)膜發(fā)育不全及腦鈣化等。在孕20周前的原發(fā)性gh孕婦流產(chǎn)發(fā)生率為54%，20周后，35%的新生兒出生體重低于2500g，50%的病例發(fā)生新生兒皰疹。40%的存活新生兒出現圍產(chǎn)期病率、智力低下或嚴重神經(jīng)系統后遺癥。(2)新生兒感染[2]在復發(fā)性gh較原發(fā)性gh發(fā)生新生兒hsv感染的機會(huì )明顯低。嚴重hsv感染新生兒中，70%的母親為無(wú)癥狀者。新生兒hsv感染的表現為皰疹性結膜炎、角膜炎、黃疸、紫紺、呼吸窘迫及循環(huán)衰竭。中樞神經(jīng)系統感染引起嗜睡、癲癇和昏迷等。也可表現為無(wú)癥狀感染。約70%新生兒hsv感染由hsv-2所致。感染常發(fā)生于出生3～30天內的新生兒，若不給予治療，病死率可達65%。中樞神經(jīng)系統受感染的新生兒能正常成長(cháng)發(fā)育者不到10%。影響新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染hsv的因素包括：(1)孕婦體內hsvigm抗體是否陽(yáng)性;

　　(2)孕婦體內hsvigg抗體滴度高低;

　　(3)hsv感染所致體征至預產(chǎn)期是否消失;

　　(4)分娩時(shí)軟產(chǎn)道有無(wú)hsv存在;

　　(5)是否已經(jīng)破膜;

　　(6)分娩方式。

　　2.妊娠對hsv感染的影響[4]一般認為，妊娠不影響gh的病情、復發(fā)率及復發(fā)的嚴重程度。對復發(fā)性hsv感染孕婦進(jìn)行隨訪(fǎng)，70%的病例孕期出現至少1次hsvigm陽(yáng)性，早、中、晚孕期hsvigm陽(yáng)性率相似。

　　五、診斷[5-7]

　　hsv感染的診斷主要依據病史、臨床表現和實(shí)驗室檢查結果而定。有不潔性交史，并在生殖器部位出現皰疹時(shí)，臨床即可做出相當準確的診斷。但臨床診斷只能發(fā)現約20%的hsv-2感染者，故實(shí)驗室檢查仍有一定意義。

　　1.抗體檢測[5]：應用hsvigm測定可以確診妊娠期hsv感染。感染后約1～2周產(chǎn)生hsvigm。該抗體于感染后8周即無(wú)法測出。新生兒感染后2～4周血清中出現hsvigm，該抗體于感染后可持續存在數月。

　　2.病原檢測：如采用pcr法檢測病損處hsv核酸，敏感性和特異性高，能明顯提高生殖器潰瘍患者hsv確診率，但費用昂貴。

　　3.產(chǎn)前hsv檢測arvin等[6]對414例復發(fā)性gh孕婦進(jìn)行研究，17例產(chǎn)前hsv陽(yáng)性，無(wú)一例分娩時(shí)hsv陽(yáng)性;354例無(wú)癥狀孕婦中，1.4%(5/354例)產(chǎn)時(shí)hsv陽(yáng)性，而這5例患者無(wú)一例產(chǎn)前hsv陽(yáng)性。故美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )建議放棄產(chǎn)前每周檢測hsv常規。

　　4.產(chǎn)前羊膜腔穿刺由于hsv經(jīng)胎盤(pán)感染率極低(可能低于穿刺感染的危險)，目前不主張在產(chǎn)前進(jìn)行穿刺檢查。

　　六、處理[1-4]1.藥物治療[2-3]無(wú)環(huán)烏苷(acyclovir,acv)屬fda妊娠c類(lèi)藥物，能通過(guò)胎盤(pán)。僅對威脅孕婦生命的hsv感染(如腦炎、肺炎及肝炎)需要采用靜脈用藥。對孕婦(包括孕早期)應用acv治療，未發(fā)現胎兒出生缺陷發(fā)生率增加。應用acv治療新生兒hsv感染也未發(fā)現不良反應，故哺乳婦女可應用acv治療。用法：(1)原發(fā)和初發(fā)感染：acv200mg，每日5次，連服7天;或靜脈滴注，每次5mg/kg，每次滴注時(shí)間為1小時(shí)，每8小時(shí)1次，7天為一療程。

　　(2)復發(fā)感染：acv200mg，每日5次，連服5天，或acv800mg，每日2次，連服5天。

　　2.分娩方式及時(shí)機[2]妊娠合并gh經(jīng)陰過(guò)分娩的新生兒約50%發(fā)生hsv感染，而未破膜或破膜后不足4小時(shí)行剖宮產(chǎn)結束分娩病例新生兒感染率為6%。故美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )對孕婦hsv感染的分娩方式及時(shí)機建議如下：

　　(1)孕婦或配偶hsv陽(yáng)性：a.分娩時(shí)如無(wú)活動(dòng)gh病損，可陰道分娩;b.為檢出新生兒暴露潛在危險，在分娩日對產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行hsv檢測c.產(chǎn)后無(wú)需對產(chǎn)婦進(jìn)行hsv檢測;

　　(2)孕婦存在gh病損，臨產(chǎn)或破膜后：剖宮產(chǎn)可降低新生兒感染危險性，最好在未破膜或破膜4～6小時(shí)內剖宮產(chǎn)，但是，不管破膜時(shí)間長(cháng)短，剖宮產(chǎn)均對預防新生兒感染有益。

　　(3)活動(dòng)期gh病損孕婦臨產(chǎn)：a.羊膜已破，孕婦不發(fā)熱，胎兒尚未成熟，應延緩分娩;b.如系足月妊娠，羊水已破，胎兒肺已成熟，行剖宮產(chǎn)。

　　(4)hsv感染伴未足月胎膜早破：早產(chǎn)和期待治療都對新生兒形成嚴重危險。當新生兒有較高存活率時(shí)，剖宮產(chǎn)終止妊娠最為恰當。但妊娠孕周小于31～32周時(shí)，則處理相當困難。文獻中有3例妊娠25～30周病例，均給予期待處理，其中一例靜滴acv，3例患者分別在1～5周后分娩，嬰兒均hsv陰性。盡管報告的病例數較少，一般認為，可選擇期待處理。

　　3.hsv感染產(chǎn)婦的處理應盡一切努力避免新生兒接觸皰疹病損。如果產(chǎn)婦能很好洗手及穿清潔外套，應允許其接觸新生兒。如果母親有活動(dòng)性病損，不應進(jìn)行母乳喂養。既往有g(shù)h，產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后無(wú)活動(dòng)感染者，無(wú)須進(jìn)行隔離或特別預防。

　　4.暴露于產(chǎn)道hsv感染新生兒的處理[2-3]嬰兒父母及醫療人員應密切注意發(fā)現嬰兒感染的癥狀和體征。如果產(chǎn)婦為復發(fā)感染，可自新生兒鼻、口腔及皮膚取材，每周做一次hsv檢測，連續4～6周。如果產(chǎn)婦為初發(fā)感染，建議對新生兒的尿液、糞便、眼及咽拭子進(jìn)行hsv檢測，同時(shí)對新生兒進(jìn)行肝功能和腦脊液檢查。如果48小時(shí)后新生兒上述任何標本之一出現hsv陽(yáng)性，或腦脊液異常，應靜脈點(diǎn)滴acv治療。常采用acv30mg/kg/d，共10～14天。如孕婦產(chǎn)道有hsv-2感染，分娩后可給新生兒立即注射丙種球蛋白預防新生兒hsv感染，用阿糖胞苷眼水等滴眼，可治療皰疹性角膜炎，但不能預防新生兒hsv感染。

　　（實(shí)習編輯：陳浩）