提高警惕：

母女姐妹乳腺癌，你也要當(dāng)心！

圖1乳腺癌的“粉紅江山”

乳腺癌是女性健康的最大殺手之一，在全球的154個國家或地區(qū)都是女性發(fā)病率第一的癌癥[1]。發(fā)病率和死亡率多年來穩(wěn)坐第一，占女性所有癌癥發(fā)病的1/4，占女性所有癌癥死亡的15%[1]。乳腺癌與一系列的環(huán)境和遺傳遺傳有關(guān)，通過避免肥胖、母乳喂養(yǎng)、適當(dāng)飲食、多多運動可以降低一部分的乳腺癌風(fēng)險[2]，但家族史這一遺傳風(fēng)險因素是無論如何也逃不開的[3]。

表1絕經(jīng)前乳腺癌的危險/保護因素

表2絕經(jīng)后乳腺癌的危險/保護因素

家族史相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險與個人的年齡、乳腺癌親屬的親疏、數(shù)量以及親屬診斷出乳腺癌時候的年齡有關(guān)。一般而言，越多、越親近的親屬被越早診斷出乳腺癌，相應(yīng)的乳腺癌風(fēng)險就會越大；女性的年齡越小，越容易受到家族中其他親屬患乳腺癌的影響[4-6]。正所謂“不是一家人，不進一家門”，英國甚至出現(xiàn)了一家十個乳腺癌的情況[7]！

圖2英國一家十個乳腺癌

在考慮女性乳腺癌的情況下，一級親屬（FDR）包括母親、女兒以及姐妹，二級親屬（SDR）則包括祖母、外祖母、姑、姨等，這些女性親屬的乳腺癌目前已經(jīng)被認(rèn)為是乳腺癌的主要風(fēng)險因素之一[4-6,8-9]。同時，男性親屬患乳腺癌帶來的風(fēng)險可能更大，現(xiàn)在也逐漸被納入到了乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型之中[10]。

圖3篩查明顯降低的乳腺癌死亡風(fēng)險

為了避免這一風(fēng)險，篩查被認(rèn)為是最有效的手段，能夠降低乳腺癌死亡風(fēng)險。2012年，美國的乳腺癌篩查和治療降低了49%的死亡率，其中篩查貢獻了37%的降幅[11]。歐洲的研究同樣指出篩查在降低乳腺癌死亡風(fēng)險上立下的汗馬功勞[8-9]。然而，過度的篩查可能會帶來患者不必要的恐慌和過度檢查，因此包括我國在內(nèi)的許多指南均建議一般患者在40歲或更晚開始篩查，對于高?；颊邉t建議稍早些開始[12-16]。可是，這一界限的劃定更多是基于經(jīng)驗，而非切實的證據(jù)，目前的乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型也沒有根據(jù)家族史制定篩查起始年齡的先例[17]。

圖4研究發(fā)表于JAMAOncology

——最近發(fā)表在JAMAOncololgy的研究[18]改變了這一現(xiàn)狀，這一研究指出：

一級親屬50歲之前得乳腺癌，最早27歲就要篩查！

一級親屬50歲之后得乳腺癌，最早36歲就要篩查！

篩查年齡：

多早才算足夠早，這次敲定了！

這項由德國癌癥研究中心（DKFZ）、德國海德堡國家腫瘤疾病中心（NCT）以及瑞典隆德大學(xué)（LundsUniversitet）聯(lián)合開展的研究為了確定乳腺癌家族史女性最佳的篩查開始年齡，使用了世界上規(guī)模最大、橫跨了57年的家族癌癥隊列數(shù)據(jù)。這一隊列收集了瑞典全國1958-2015年的數(shù)據(jù)，綜合了瑞典癌癥登記處、瑞典人口普查數(shù)據(jù)以及瑞典死因登記處的數(shù)據(jù)，涵蓋了1931年后出生的所有瑞典居民及其父母的數(shù)據(jù)。

截止2017年，目前這一隊列共包含790萬名女性，其中630萬名有至少1名患有乳腺癌的FDR。研究納入了509萬名至少有1名患有乳腺癌的FDR且在1932年以后出生的女性，分析了包括FDR以及SDR在內(nèi)的乳腺癌家族史對于女性乳腺癌風(fēng)險的影響。當(dāng)這些具有家族史女性的乳腺癌風(fēng)險與一般風(fēng)險女性相當(dāng)時，就認(rèn)為是她們“應(yīng)該”開始篩查的年齡。

表3乳腺癌家族史與“應(yīng)該”開始篩查的年齡

研究期間，共有超過11.8萬名女性被診斷為浸潤性乳腺癌，其中86.4%的女性并不存在乳腺癌的FDR或SDR家族史，其診斷時的平均年齡為55.9歲。在這一沒有乳腺癌家族史的普通人群中，40歲時的10年乳腺癌風(fēng)險為1.1%，45歲時上升至1.8%，50歲時增加到2.2%，終其一生患乳腺癌的風(fēng)險為9.4%。這一結(jié)果支持目前對于一般風(fēng)險人群的篩查指南，兩者之間的差異不超過2歲。過早的篩查很可能弊大于利，帶來不必要的麻煩，甚至一般風(fēng)險的女性還能將篩查研究2年（50歲vs52歲）。

圖5家族中乳腺癌患者越多越危險

圖6診斷乳腺癌的年齡越小越危險

不過，對于具有乳腺癌家族史的女性而言，乳腺癌可不會放過你！乳腺癌風(fēng)險大大增加，篩查時間也應(yīng)該提前。在研究中，有1.6萬名女性具有乳腺癌家族史，根據(jù)患乳腺癌的FDR和SDR的數(shù)量不同，這些女性的終身乳腺癌風(fēng)險在11%～23%不等，相應(yīng)的乳腺癌篩查年齡也不得不逐漸提前。

越多的SDR患乳腺癌，相應(yīng)的風(fēng)險就越大。

對于只有1名SDR患乳腺癌的女性而言，她們的乳腺癌風(fēng)險早在45歲時就達(dá)到了普通人50歲時的水平，應(yīng)該提前5年開始篩查（50歲vs45歲）；

如果患乳腺癌的SDR增加到2人或以上，她們開始篩查的年齡甚至需要提前9年（50歲vs41歲）。

FDR家族史不僅在數(shù)量上與風(fēng)險有關(guān)，F(xiàn)DR的診斷年齡也會影響到乳腺癌的風(fēng)險。

對于有1名FDR患乳腺癌的女性而言，她們的乳腺癌風(fēng)險就會增加。如果這名女性的FDR在50歲之后被診斷為乳腺癌，那么這名女性需提前9年開始篩查（50歲vs41歲）；如果這名女性的FDR早早地在40歲之前就不幸得了乳腺癌，那么這名女性的篩查時間需要提前整整14年（50歲vs36歲）。

如果有2名或以上FDR患乳腺癌且親屬最小的診斷年齡在50歲之前，那么27歲就要篩查；有2名或以上FDR患乳腺癌且親屬最小的診斷年齡在50歲之后，那么36歲就要篩查。

總之，家族中得乳腺癌的人數(shù)越多、關(guān)系越親近、診斷時的年齡越早，篩查上需要打的提前量就越多，早早地就讓乳腺癌篩查成為每年體檢的常規(guī)項目。

表4“應(yīng)該”開始篩查的年齡與各家指南推薦的比較

研究進一步比較了基于證據(jù)計算得出的“應(yīng)該”開始乳腺癌篩查的年齡與目前美國三家主要指南之間的差異，包括推薦40歲或更早開始篩查的美國放射學(xué)會（ACR）指南[14]、推薦45歲開始篩查的美國癌癥協(xié)會（ACS）指南[15]以及推薦50歲開始篩查的美國預(yù)防工作小組（USPSTF）指南[16]。

各家指南之間在沒有家族史的女性中的表現(xiàn)很好，與“應(yīng)該”年齡之間的差異僅有1～2歲。不過，“一刀切”的ACS和USPSTF指南在應(yīng)對不同乳腺癌家族史的女性上表現(xiàn)不佳，推薦的篩查開始年齡比“應(yīng)該”開始篩查的年齡晚了3～24年。在此期間，這些高風(fēng)險的女性很可能就發(fā)生了乳腺癌，但現(xiàn)在的指南卻讓大家錯失了早期發(fā)現(xiàn)的機會。ACR指南根據(jù)不同家族史，為高危女性作出了更為細(xì)致的篩查開始年齡推薦，縮小了與“應(yīng)該”開始篩查年齡之間的差距，顯然對于這些女性更為合適，但與目前的證據(jù)仍不完全吻合。

改變契機：

精準(zhǔn)個性的指南，你該篩查啦！

研究人員認(rèn)為，目前的指南對于具有家族史的高危女性的乳腺癌篩查建議針對性還不夠強。雖然指南通常會指出高危女性需要提前篩查，但對于具體的操作卻語焉不詳。ACR指南雖然這些女性提供了更為詳細(xì)的指導(dǎo)，在目前的指南中與研究結(jié)果最為接近，但“我們的研究結(jié)果可以作為高質(zhì)量的證據(jù)，作為乳腺癌家族史女性篩查指南的補充”[19]。此次研究的結(jié)果用具體的數(shù)字來體現(xiàn)，為指導(dǎo)具有復(fù)雜家族史或想要根據(jù)目前指南進行個性化篩查的女性非常有用，甚至可能推動目前指南的改變。

年輕女性的乳腺癌往往更具有侵襲性，相應(yīng)的預(yù)后也就更差，而通過適當(dāng)?shù)脑缙诤Y查和診斷，則有可能改善這些患者的預(yù)后。這一研究雖然解決了篩查開始年齡的問題，但具體的篩查手段可能還需要進一步研究。作者指出，由于年輕女性的乳房通常較為致密，乳房X線檢查的效果不佳。同時，假陽性結(jié)果對于年輕女性的傷害可能更大。因此，風(fēng)險增加的女性如果從30歲開始篩查，可能要采用超聲檢查和數(shù)字乳腺體層攝影（DBT）的手段；如果從25-30歲開始篩查，可能要采用乳腺磁共振成像（MRI）的手段。