【目的】

子宮肌瘤微波消融治療的目的是利用熱能將子宮肌瘤原位滅活，使肌瘤縮小并控制進(jìn)一步生長(cháng)或使肌瘤完全消失，減輕或消除臨床癥狀，保留子宮及其生育能力。

【治療原則】

術(shù)前具備完善的兩種影像學(xué)方法，如超聲及核磁共振評估肌瘤大小、位置、內部組織結構；術(shù)前明確病理，如粗針組織活檢獲取病理；可采取化學(xué)消融（如無(wú)水酒精）和熱消融（如射頻、微波、激光）治療子宮肌瘤。其基本原則是安全第一、有效地消融病灶組織，包括以下內容:

1.消融治療前須充分評估患者的一般狀況、肌瘤的類(lèi)型、位置、大小、血供,有無(wú)伴發(fā)的臨床癥狀，有無(wú)治療的必要性。

2.有無(wú)安全的穿刺路徑，預測消融的可行性及效果，確定治療措施與步驟，化學(xué)消融適用于較小且遠離子宮漿膜層的瘤體，原則上為具備熱消融儀器盡量選擇熱消融。

3.保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、完全性消融治療。

4.選擇確切的穿刺治療途徑，選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道監控治療過(guò)程。

5.確立科學(xué)合理的隨訪(fǎng)計劃。

【適應證】

癥狀性子宮肌瘤(并合并有月經(jīng)過(guò)多或繼發(fā)性貧血)患者，未生育或已婚已育強烈希望保留子宮者，年齡(＜5O歲)。

1.肌壁間肌瘤直徑5cm上下。

2.黏膜下肌瘤直徑＞2cm。

3.寬蒂的漿膜下肌瘤直徑＜10cm，＞5cm、蒂部寬＞4cm。

4.手術(shù)挖除肌瘤后復發(fā)并合并復發(fā)癥狀者。

5.經(jīng)其他方法治療后肌瘤復發(fā)(手術(shù)肌瘤挖除、高頻聚焦超聲治療或射頻自凝刀治療等)。

6.拒絕手術(shù)或其他治療方法，自愿選擇消融治療者。

【禁忌證】

1.患者處于孕期、哺乳期、月經(jīng)期。

2.帶蒂漿膜下肌瘤。

3.肌瘤緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官,且無(wú)安全穿刺路徑者。

4.有未被控制的盆腔炎癥。

5.嚴重凝血功能障礙：血小板小于50×109g/L，凝血酶原時(shí)間大于25秒，凝血酶原活動(dòng)度小于40%。

6.肝、腎等重要器官功能障礙。

7.宮頸TCT檢查發(fā)現癌細胞。

8.肌瘤短期迅速增大，不能排除肉瘤樣變。

【術(shù)前準備】

1.對患者進(jìn)行相應體格檢查，詢(xún)問(wèn)病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予以相應治療，調整身體狀態(tài)。

2.術(shù)前檢查血常規、血型、尿常規、大便常規、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能全套、PTH、生化全套、腫瘤標記物、胸片、心電圖、腹部增強CT或MR、超聲造影等。

3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險、當前治療現狀和替代治療方法，并于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

4.患者術(shù)前行腰麻鎮痛或全身麻醉準備，以便患者更好配合。

5.育齡女性應在月經(jīng)干凈后3～5d方可手術(shù)，避免在經(jīng)期內行手術(shù)治療。

6．手術(shù)前應禁食8h。

7.術(shù)前當天給予預防性圍手術(shù)期抗感染治療。

【操作方法】

1.術(shù)前對病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周?chē)M織的解剖關(guān)系，常規進(jìn)行超聲造影檢查，記錄動(dòng)態(tài)影像。明確安全進(jìn)針路徑，根據瘤體大小及位置采用不同的消融方法，必要時(shí)選擇融合導航技術(shù)指導進(jìn)針。

2.根據進(jìn)針路線(xiàn)選擇仰臥位或截石位，常規消毒、鋪巾，由麻醉師實(shí)施麻醉管理。

3.選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導下避開(kāi)腹部血管、氣管、神經(jīng)等重要結構。

4.熱消融治療時(shí)須根據具體消融選擇形式、病灶大小、病灶周?chē)彙⒃O備廠(chǎng)家推薦值等情況酌情控制；消融方法推薦使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續將其熱消融。實(shí)施超聲監測消融范圍，確保病灶于三維上能實(shí)現整體熱消融。

5.依據實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強回聲所覆蓋，停止熱消融。待氣化消散，再次行超聲造影檢查評估熱消融無(wú)灌注區情況，確保消融完全。

6.消融結束后拔出消融針，下腹壓迫、臥床休息，注意觀(guān)察生命體征及腹部情況等，必要時(shí)超聲檢查術(shù)區水腫及腹部血腫、陰道出血等情況。治療后應至少住院觀(guān)察1～2d。需要再次治療者，可在前次治療后1周左右進(jìn)行。

【注意事項】

1.有效治療應包括腫瘤及其周?chē)＝M織0.5cm，力求達到腫瘤完全滅活及所需的無(wú)瘤邊緣，防止復發(fā)；

2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤單針治療效果欠佳，采取多針、分次治療有助于提高療效。

3.病灶位置特殊，如靠近卵巢、子宮動(dòng)脈、宮頸、膀胱、髂血管、腸道者，消融治療應慎重，術(shù)中把控針道及消融功率，需術(shù)前告知相關(guān)并發(fā)癥等情況。

4.對體積較大腫瘤的微波消融治療，注意進(jìn)行周邊封閉和凝固內部滋養血管。

5.微波消融針較粗，應注意預防出血，盡量減少穿刺進(jìn)針次數。

6.測溫針具可監測治療有效溫度，判斷療效及監護重要組織器官溫度。

7.熱消融過(guò)程中，由水蒸氣和組織凝固性壞死形成的微氣泡呈強回聲，超聲實(shí)時(shí)引導下消融治療通常借助強回聲區域判斷消融范圍，但僅能粗略評價(jià)凝固范圍。需超聲造影完成即刻評價(jià)，準確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效，對滅活不全者可及時(shí)進(jìn)行針對性補針治療。

【不良反應和并發(fā)癥預防】

1.不良反應熱消融治療常見(jiàn)的不良反應為治療時(shí)和治療后短暫的疼痛、發(fā)熱、周?chē)M織水腫等，多數患者在治療后1～2周癥狀自行消失，需要干預處理的嚴重并發(fā)癥較少，常見(jiàn)嚴重并發(fā)癥為術(shù)區出血等。

（1）疼痛：為各種消融治療后常見(jiàn)并發(fā)癥，數天后可緩解，若疼痛劇烈可給予相應止痛藥物治療。

（2）發(fā)熱：常由腫瘤壞死產(chǎn)生的吸收熱所致，一般體溫＜38.5℃，無(wú)須特殊治療。

（3）出血：對于術(shù)前有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后應予對癥治療；術(shù)中注意避開(kāi)大血管，若腫瘤內或周邊有大血管穿入者，可先選取大功率（70～80W）將其凝固。

（4）感染：術(shù)后體溫持續不降或達39℃以上應考慮感染，術(shù)中注意無(wú)菌操作，圍手術(shù)期給予抗生素預防可減少感染發(fā)生。

（5）皮膚損傷：消融時(shí)針桿熱量可造成針道旁皮膚燙傷，近年來(lái)隨著(zhù)水冷式微波消融儀的廣泛應用大大減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉開(kāi)放性手術(shù)，這些均應術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

（7）由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復查隨訪(fǎng)，這些也應術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

2.并發(fā)癥的預防和處理

（1）充分的術(shù)前：術(shù)中嚴格遵循操作規范、準確定位消融，對蒂部較窄的漿膜下子宮肌瘤必要時(shí)于盆腔注入生理鹽水形成“隔離帶”，以保護子宮周?chē)M織器官。

（2）術(shù)中盆腔內出血：多因術(shù)中多次穿刺、針道消融不徹底導致肌瘤穿刺點(diǎn)出血，術(shù)中未徹底止血或患者凝血功能差。預防上應嚴格掌握適應證，要有熟練的穿刺技巧。治療方法是監測生命體征，積極擴容、輸血、止血、升壓藥物等的應用，必要時(shí)再手術(shù)探查止血。

（3）感染：術(shù)中未能?chē)栏裣尽獓栏駸o(wú)菌操作，術(shù)后可應用抗生素預防感染。

（4）鄰近器官損傷：肌瘤鄰近腸管、膀胱或大血管等部位時(shí)，須盆腔注水對鄰近臟器進(jìn)行隔離保護。

【療效評價(jià)】

1.在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶的增強影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查，并以增強影像學(xué)結果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪(fǎng)療效的主要評價(jià)指標。熱消融術(shù)后可即刻行增強影像學(xué)檢查，觀(guān)察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現殘余病灶組織，及時(shí)補充消融，化學(xué)消融術(shù)后須在24、72h后行影像學(xué)評估消融范圍。

2.消融治療后1、3、6、12月隨訪(fǎng)行影像學(xué)（推薦核磁共振增強掃描）檢查觀(guān)察治療病灶壞死情況、病灶大小，計算體積縮小率。治療病灶體積縮小率：[(治療前體積-隨訪(fǎng)時(shí)體積)/治療前體積]×100%。

3.記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復情況。

4.術(shù)后可通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性。

【術(shù)后記錄內容和要求】

1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術(shù)前診斷。

2.圖像部分采集的圖像最好3張以上，包括顯示每個(gè)腫瘤大小測量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過(guò)程中氣體彌散的聲像圖、治療結束消融范圍的聲像圖等。

3.文字描述（以射頻消融為例）

（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱(chēng)：子宮肌瘤射頻消融術(shù)。

（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準備程序，如常規消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱(chēng)及用量。治療腫瘤的數目、部位、大小、回聲、血流及血管。

（3）治療過(guò)程：引導方法、射頻治療系統的名稱(chēng)、射頻電極的規格、穿刺進(jìn)針次數，射頻電極發(fā)射次數、功率、時(shí)間；有無(wú)使用輔助方式引導穿刺治療，如超聲造影、虛擬導航等。

（4）術(shù)后復查：15～20min后超聲檢查有無(wú)出血等。

（5）結果評估：對手術(shù)過(guò)程和效果的總體評價(jià)，記錄患者有無(wú)不適表現和反應，術(shù)中處理、用藥和效果，并描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。

（6）術(shù)后注意事項：需記錄術(shù)后注意預防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術(shù)后監護4h，禁食、臥床、補液，保持傷口干燥3d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

4.署名包括醫師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。