近年來(lái)，隨著(zhù)影像學(xué)以及各種介入性治療技術(shù)的發(fā)展，一系列腫瘤原位滅活治療技術(shù)應運而生，其中包括冷凍治療、激光、微波、高強度聚焦超聲、射頻、經(jīng)皮穿刺酒精等化學(xué)物質(zhì)注射組織滅活。這一類(lèi)技術(shù)使用物理或化學(xué)的方法使腫瘤組織在體內發(fā)生壞死，從而達到治療目的。大多數情況下無(wú)需將腫瘤切除，而仍將已失活的腫瘤留在體內，機體最終將壞死組織吸收、清除或包裹。因此這一治療又稱(chēng)為腫瘤原位滅活(tumorablationinsitu)。由于不必切除腫瘤，這類(lèi)治療可以在各種微創(chuàng )途徑下完成。為腫瘤病人提供了更多的治療機會(huì )和選擇，尤其使一部分不能耐受切除手術(shù)的病人獲得了治療的機會(huì )。射頻組織原位滅活為近年來(lái)發(fā)展的腫瘤微創(chuàng )治療新技術(shù)，由于其創(chuàng )傷小，治療簡(jiǎn)便，病人痛苦少，恢復快，安全有效，越來(lái)越受到包括外科在內的許多學(xué)科的關(guān)注。

射頻消融原理:

射頻消融(RadiofrequencyAblation，RFA)治療原理和技術(shù)。射頻是指能夠進(jìn)行能量相干電離輻射的電磁波，由交變電場(chǎng)和磁場(chǎng)所組成，頻率范圍為150KHz~1MHz。常用頻率范圍290KHz~480KHz。RF作用于生物組織，可引起復雜的生物學(xué)效應，主要包括熱效應和非熱效應(因3MHz以上才有非熱效應起作用，故只考慮熱效應)。射頻治療腫瘤是利用熱效應對腫瘤患者進(jìn)行局部加溫治療。利用高頻交流電激發(fā)組織細胞進(jìn)行離子震蕩，離子互相撞擊產(chǎn)生熱量達到治療目的。治療時(shí)在超聲、CT或MRI引導下，采用單極或多極探針，經(jīng)皮腫瘤穿刺，把探針定位于腫瘤組織，通過(guò)射頻輸出，使靶區溫度達到攝氏80~100℃，導致癌組織產(chǎn)生脫水，發(fā)生凝固性壞死。同時(shí)可使腫瘤周?chē)芙M織凝固形成一個(gè)反應帶，使之不能繼續向腫瘤供血并有利于防止腫瘤轉移。由于射頻的熱效應，壞死物質(zhì)的吸收過(guò)程作為內源性致熱物的刺激，可激發(fā)機體的抗腫瘤免疫，增強機體的免疫力，從而抵制殘留和原發(fā)腫瘤組織的生長(cháng)。

不同種類(lèi)射頻電極：

鑒于微創(chuàng )方面因素的考慮，針狀電極的體積受到限制，局部電流密度很高。絕大部分射頻電流在緊靠電極1~2mm狹窄范圍的組織中就完全轉變成熱能，從而導致局部組織溫度過(guò)高而脫水以致碳化汽化，促使電阻增高，最終使射頻電流環(huán)路中斷，停止向靶組織釋放能量，因此組織滅活范圍不再進(jìn)一步擴大。過(guò)去幾年里由于一系列改良電極問(wèn)世，使得射頻組織滅活的有效范圍(組織的熱凝固性壞死)從以往的數毫米增大到目前的數厘米。也正是由于一系列優(yōu)化電極的問(wèn)世，奠定了現代RFA的基礎，此項技術(shù)才得到了長(cháng)足的發(fā)展。目前的電極有許多種，常見(jiàn)的除了單極針狀電極外還有雙極針狀電極、傘狀電極、中空冷卻電極、鹽水增強電極。近年來(lái)又開(kāi)發(fā)出了復合型電極如：集束中空冷卻電極、鹽水增強—中空冷卻復合電極和鹽水增強—傘狀復合電極。歸根結底，這些改良的電極從以下三方面減低組織碳化的發(fā)生，擴大凝固灶的體積：①由單一電極改變?yōu)槎嚯姌O，擴大了與組織的接觸面，減低了電流密度。如雙電極和傘狀電極。其中雙電極有個(gè)特性：在組織內平行的植入兩個(gè)單電極針，在兩個(gè)電極之間可形成回路，就可將消融灶局限在兩個(gè)電極之間，從而避免了電極之外的組織被破壞；②利用水或氣在電極內循環(huán)，從而減低電極表面溫度；③通過(guò)中空電極向靶組織中輸注鹽水，導電的電解質(zhì)溶液在金屬電極周?chē)慕M織中形成“液體電極”，擴大了表面積，大大降低了電流密度，鹽水本身的冷卻作用降低了局部溫度，延緩了組織過(guò)高熱，降低了電阻，加上液體的鹽水作為熱傳導介質(zhì)有利于熱在組織中擴散，因此在不增加金屬電極的體積和創(chuàng )傷性的前提下可以顯著(zhù)地擴大組織滅活范圍。復合電極其實(shí)就是同時(shí)利用兩種或兩種以上的方法增大電極的損毀面積。

肝癌射頻消融治療

一、適應證及禁忌癥

適應證：一般而言，對于無(wú)嚴重肝、腎等器官功能障礙、凝血功能正常的原發(fā)性肝癌患者，或肝癌手術(shù)切除后復發(fā)的患者以及肝臟的轉移性腫瘤均可采取RFA治療。對于不愿意接受手術(shù)治療的小肝癌以及不宜手術(shù)治療的小結節性肝癌、晚期肝癌及因各種原因不能手術(shù)切除的肝癌也是RFA治療的適應證。此外，對于化療、放療不耐受的患者也可以采用RFA治療。對于一些較大腫瘤可與肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)及其他治療方法結合應用。對于腫瘤位于第一、二肝門(mén)者或肝癌伴阻塞性黃疸經(jīng)引流后黃疸消退者可列為相對適應證。具體而言，適應證為：4個(gè)以下的腫瘤，其中最大腫瘤直徑小于6cm或6個(gè)以下長(cháng)徑小于3cm腫瘤，單發(fā)大于6cm的腫瘤也可用這項技術(shù)治療，但完全消融的機會(huì )減少。

禁忌證：嚴重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時(shí)間明顯延長(cháng)的病人及安裝有心臟起搏器的病人，已有遠處轉移者，巨大肝癌或彌漫性肝癌，肝硬化合并門(mén)靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張有嚴重出血傾向者。

二、手術(shù)徑路

肝腫瘤射頻熱消融可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)途徑進(jìn)行。

經(jīng)皮引導途徑：超聲引導經(jīng)皮穿刺途徑是目前最常應用的方法。超聲引導經(jīng)皮途徑的優(yōu)勢為引導準確、可實(shí)時(shí)顯示治療過(guò)程、易于觀(guān)察并避開(kāi)血管等，由于無(wú)放射線(xiàn)，無(wú)嚴重并發(fā)癥，創(chuàng )傷小、操作簡(jiǎn)便、費用相對較低、患者恢復快、可反復應用治療復發(fā)腫瘤等，故可在門(mén)診進(jìn)行。超聲的不足是難以判斷消融治療效果，消融過(guò)程中蒸汽產(chǎn)生的強回聲區影響了消融范圍的準確判斷，并使針尖及深部組織顯示困難，故治療前及進(jìn)針時(shí)設計治療方案及準確設置穿刺布針點(diǎn)至關(guān)重要。另外，也可使用CT或MRI引導布針。

經(jīng)腹腔鏡引導途徑：可將高頻超聲探頭直接放置于肝臟表面，易于檢出其它影像技術(shù)難于檢出的肝臟較小腫瘤并及時(shí)治療；還可識別術(shù)前未能檢測出的腹膜種植，進(jìn)行更準確的分期。應用者稱(chēng)同時(shí)運用Pringle策略(暫時(shí)阻斷肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈)，可增加熱消融的范圍。腹腔鏡超聲探頭較昂貴，射頻針不能與超聲探頭平行地刺入腫瘤，布針困難，技術(shù)上不易掌握，在我國極少應用。

開(kāi)腹手術(shù)途徑：術(shù)中應用射頻消融可以在放置射頻電極針時(shí)有更大的自由度，使經(jīng)皮治療較困難的病灶如鄰近膈肌、腸、膽囊的腫瘤較為容易地得到治療，減少經(jīng)皮消融造成的定位不準確及損傷。同時(shí)應用Pringle策略暫時(shí)阻斷門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈，可降低靶腫瘤及臨近肝組織的血液供應，而獲得更大更徹底的消融區。其缺點(diǎn)為開(kāi)腹手術(shù)、麻醉的合并癥及恢復時(shí)間延長(cháng)，治療費用增加。

三、治療原則

射頻熱消融的原則同外科手術(shù)，消融范圍達腫瘤周邊0.5～1cm正常肝組織，可確保腫瘤完全被覆蓋消融，減少局部復發(fā)。

四、超聲引導下肝腫瘤射頻消融具體方案設計

目前較好的射頻消融設備可產(chǎn)生直徑5cm的消融球灶，一次消融所能治療的腫瘤最大直徑應小于4cm。如果布針略有偏差即會(huì )造成殘留，故治療4cm以上的腫瘤，應該采用多次重疊消融，以形成覆蓋腫瘤及周邊安全范圍的熱凝固區。根據腫瘤部位的不同，需制定個(gè)體化治療方案，重點(diǎn)針對相鄰區域，首先預測擴展的針尖與相鄰結構的距離、范圍，設置多個(gè)小灶重疊消融。對與重要臟器組織相鄰的腫瘤采用在兩者之間注入生理鹽水50～150ml，制造“人工腹水”進(jìn)行分離后開(kāi)始消融；對顯示荷瘤血管腫瘤，先消融血管進(jìn)入的區域，必要時(shí)局部再次加強消融；對血供豐富的較大肝癌，則先行肝動(dòng)脈栓塞或阻斷血管后再行RFA治療；肝腫瘤與腸管不能分離者可采用先消融近肝側大部分腫瘤，2～4周后行二期手術(shù)切除。對于射頻灶可能未能完全覆蓋的腫瘤邊緣，可結合酒精硬化注射治療。

五、隨訪(fǎng)評價(jià)

治療當時(shí)進(jìn)行彩色超聲檢查可判斷高血供HCC的療效，但對少血供者并無(wú)幫助。基波超聲成像在判斷消融是否完全或有無(wú)腫瘤復發(fā)方面價(jià)值有限；而超聲造影則不同：射頻治療后行超聲造影檢查可顯示腫瘤是否被完全消融，這一點(diǎn)目前引起廣大學(xué)者關(guān)注，正成為術(shù)后即刻評價(jià)療效的首選指標。增強CT及MRI可判斷消融療效。24小時(shí)后CT檢查難以鑒別消融組織周邊形成的充血帶與殘余腫瘤;消融后1個(gè)月判斷療效更為準確。此后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，以及時(shí)發(fā)現殘余腫瘤或復發(fā)。術(shù)后的熱凝固灶一般增大，1～3個(gè)月后逐漸縮小，若瘤灶逐漸增大，消融區外周有腫瘤浸潤，則可確認局部復發(fā)。復發(fā)腫瘤的形態(tài)隨腫瘤類(lèi)型而不同。高血運腫瘤表現為消融的腫瘤邊緣或肝臟其它部位多處強化;低血供腫瘤表現為原消融區域增大，腫瘤邊緣結節狀生長(cháng)，或在消融腫瘤邊緣有一低密度環(huán)。

對術(shù)后隨訪(fǎng)的主要目的是盡早發(fā)現腫瘤復發(fā)，以便及時(shí)治療。若復發(fā)局限于肝內，再次消融是有效的；出現肝外轉移或廣泛肝內病變，則應結合系統化學(xué)藥物治療或栓塞化療。

六、療效

1996年，Rossi等報告了他們7年內治療50例的經(jīng)驗。39例HCC結節的長(cháng)徑均小于3cm，11例肝轉移結節長(cháng)徑均小于3.5cm。做1～8次治療，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為22.6個(gè)月。已報告的1年、2年、3年及5年生存率分別是94%、86%、68%及40%。2005年，陳敏華報告３４９例肝腫瘤患者，HCC患者1～3年生存率分別為87.6%，67.4%，58.6%；Ⅰ～Ⅱ期肝癌生存率分別達90.7%，85.9%，73.7%，高于Ⅲ～Ⅳ期癌的86.5%、60.9%、54.5%。MLC患者1～3年生存率分別為87.4%，48.2%，25.3%。

七、并發(fā)癥

疼痛及惡心為最常見(jiàn)的并發(fā)癥狀，術(shù)后發(fā)熱也較為常見(jiàn)。少見(jiàn)的并發(fā)癥主要有胸腹水、黃疸、膽囊炎、肝內膿腫、腫瘤破裂、腸穿孔、腫瘤細胞種植等。2003年Liviraghi等對意大利41個(gè)協(xié)作中心2320例接受經(jīng)皮射頻治療患者資料進(jìn)行調查、統計分析。所有患者總共接受3554次射頻治療(腫瘤直徑:3.1±1.1cm)，結果死亡6例(0.3%)，為腸穿孔、感染中毒體克、腫瘤破裂出血等原因所致；出現重要并發(fā)癥50例(2.2%)，主要為腹膜出血、腫瘤細胞種植、肝內膿腫、腸穿孔等；輕微并發(fā)癥的發(fā)生率亦不超過(guò)5%。可認為經(jīng)皮射頻治療是相對安全、可靠的一種治療方法。

腎癌射頻消融治療

一、適應證及禁忌癥

適應證：獨腎患者發(fā)生腎腫瘤者；雙側腎腫瘤患者；其他原因強烈不愿手術(shù)的腎腫瘤患者。

禁忌證：嚴重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時(shí)間明顯延長(cháng)的病人及安裝有心臟起搏器的病人。已有遠處轉移者為相對禁忌證。

二、應用方法、治療原則、隨訪(fǎng)評價(jià)及超聲引導下腫瘤射頻消融具體方案設計

參見(jiàn)肝腫瘤射頻消融治療。

三、療效

腎癌的RF治療臨床應用尚處在初步研究階段，多數的研究限于小樣本量的應用和短期的隨訪(fǎng)。Zlotta等首次應用RF治療人腎癌，在腎切除術(shù)前1周或術(shù)中對患者行RF，病理學(xué)檢查證實(shí)RF可造成腫瘤細胞的完全毀損。Farrell等將RF應用于20例患者共35個(gè)腎腫瘤，大小平均為1.7cm，由超聲或CT引導對18例27個(gè)腫瘤行經(jīng)皮RF，2例患者8個(gè)腫瘤采用術(shù)中超聲引導途徑行RF治療，增強CT或MRI隨訪(fǎng)1～23個(gè)月，未發(fā)現腫瘤殘留或復發(fā)，亦未發(fā)現明顯的副作用。進(jìn)一步的臨床隨訪(fǎng)仍在進(jìn)行中。

四、并發(fā)癥

目前尚無(wú)有關(guān)腎臟RF的嚴重并發(fā)癥的報道，各方研究證實(shí)RF在腎腫瘤的應用中安全性高。較常見(jiàn)的輕微并發(fā)癥包括RF后肉眼或鏡下血尿、血凝塊形成，自限性腎周血腫，局部疼痛、局部皮膚麻木感，這些癥狀均無(wú)需特殊處理，對癥治療后可緩解。僅少數出現鄰近組織或臟器的損傷，在鄰近腎集合系統的腫瘤，還沒(méi)有研究報道術(shù)后尿液外滲或瘺形成。

前列腺癌射頻消融治療

一、適應證及禁忌癥

適應證：腫塊局限在前列腺內者；前列腺癌患者在內分泌治療中出現急速抵抗者或屬非激素依賴(lài)型的患者；術(shù)后出現PSA反彈者；大的前列腺癌患者已無(wú)手術(shù)指征的，采用該方法作為綜合治療中的一種方法。

禁忌證：嚴重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時(shí)間明顯延長(cháng)的病人及安裝有心臟起搏器的病人，已有遠處轉移者。

二、應用方法、治療原則及超聲引導下腫瘤射頻消融具體方案設計

參見(jiàn)肝腫瘤射頻消融治療。要點(diǎn)有以下幾條：

1.消融病灶須覆蓋整個(gè)前列腺，由于前列腺形態(tài)欠規則，周?chē)揉弿碗s且內部有尿道穿過(guò)，術(shù)前準確設計重疊消融方案尤為重要，須采用小消融灶，多次重疊，個(gè)體化設計方案。

2.手術(shù)徑路選擇：經(jīng)會(huì )陰，經(jīng)直腸。

3.術(shù)中須采用尿道灌洗法保護尿道。

三、隨訪(fǎng)評價(jià)

1.超聲及造影（術(shù)后即刻）

2.PSA

3.MRI

四、療效

前列腺癌的RF治療臨床應用尚處在初步研究階段。我院目前治療11例患者中最長(cháng)1例隨訪(fǎng)時(shí)間達32個(gè)月，目前存活，PSA在1ng/ml以下。

五、并發(fā)癥

目前未發(fā)現明顯嚴重并發(fā)癥。術(shù)后可出現短期內的血尿、排尿困難或尿失禁，2~3月后均恢復。