癌性骨痛的治療主要有哪些？

2018-01-31 來(lái)源：抗癌衛士標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：全身放射性核素治療也被稱(chēng)作內放療，是治療骨轉移腫瘤的有效方法。

癌癥相關(guān)性疼痛是癌癥患者的主要痛苦之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。初診的腫瘤患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期腫瘤患者的疼痛發(fā)生率約60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛。

惡性腫瘤晚期產(chǎn)生的疼痛最常見(jiàn)的原因之一是腫瘤侵蝕或骨轉移，占癌痛的85%左右。據統計常見(jiàn)發(fā)生骨轉移的腫瘤有乳腺癌（65%～75%）、前列腺癌（65%～75%）、鼻咽腺癌（65%～75%）、甲狀腺癌（60%）、肺癌（30%～40%）和惡性黑色素瘤（14%～45%）等。轉移部位以脊椎、骨盆為多，其次是肋骨、四肢骨等鄰近中心的部位。

癌性骨痛是腫瘤姑息治療的重要組成部分，可根據患者病情選擇不同的治療方法：廣泛性骨痛通常采用全身系統性治療，如內分泌治療、化療或全身核素治療；局部病變導致的疼痛可以考慮進(jìn)行局部放療、神經(jīng)阻滯、射頻消融或手術(shù)治療。

癌性骨痛的治療通常需要根據患者病情進(jìn)行綜合治療，以達到持續、有效的消除疼痛，并注意不良反應的預防和控制，以實(shí)現提高患者的生活質(zhì)量。目前癌性骨痛主要的治療方法包括藥物治療、放射治療、核素治療、化學(xué)治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療等。

藥物治療

癌性骨痛的藥物治療主要包括姑息性的鎮痛對癥治療和骨修復治療兩種。

鎮痛對癥治療

使用鎮痛藥物是緩解癌性骨痛的主要方式之一。鎮痛藥物治療應遵循世界衛生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療原則：首選口服給藥，按階梯用藥，按時(shí)用藥，個(gè)體化給藥及注意具體細節。由于患者的個(gè)體差異，需要根據患者病情制定個(gè)體化治療方案，并在治療過(guò)程中定期進(jìn)行鎮痛療效評估及劑量滴定，調整用藥方案，以達到最佳治療效果，并減少不良反應的發(fā)生。

根據藥物的鎮痛強度，主要分為三階梯。一階梯主要指對乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)抗炎藥，如吲哚美辛、塞來(lái)昔布和布洛芬等。該類(lèi)藥物具有抗炎、鎮痛作用，主要用于輕度疼痛治療，或聯(lián)合阿片類(lèi)藥物用于中、重度疼痛的治療。二階梯藥物為弱阿片類(lèi)鎮痛藥，包括曲馬多和可待因。三階梯主要指強阿片類(lèi)藥物，用于中、重度疼痛的患者鎮痛治療。對于伴有神經(jīng)病理性疼痛的患者，可以選擇抗抑郁藥或抗驚厥藥聯(lián)合治療。

NSAIDs類(lèi)藥物長(cháng)期使用容易出現消化性潰瘍、消化道出血等不良反應，因此應注意此類(lèi)藥物的用藥限制劑量。阿片類(lèi)藥物具有強效鎮痛作用，但易導致乏力、便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

骨修復治療

常見(jiàn)的骨修復藥物有雙膦酸鹽和地諾單抗。

常見(jiàn)的雙膦酸鹽根據其分子結構可分為三代。第一代雙膦酸鹽代表藥物為氯屈瞵酸，主要通過(guò)口服給藥，其藥物活性和結合力相對較弱，且胃腸道不良反應大，因此臨床中很少使用。第二代代表藥物為帕米膦酸和阿侖膦酸，其藥物活性和結合力較第一代藥物有所提高。第三代雙膦酸鹽為具有雜環(huán)結構的含氮雙膦酸鹽，如伊班膦酸、唑來(lái)膦酸，藥物活性強，毒性低，目前在臨床中應用較為廣泛。

患者接受雙膦酸鹽靜脈治療可能導致腎毒性、低鈣血癥，因此對于已經(jīng)出現腎功能減退及低鈣血癥的患者，建議暫停治療。此外，患者長(cháng)期使用雙膦酸鹽有發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險，因此在治療期間，建議患者盡量避免侵入性口腔手術(shù)，并每3個(gè)月接受1次口腔檢查。

地諾單抗是一種全人源化的結合、中和RANKL（核因子NFκ受體活化因子配體）的單克隆抗體，高黏附性特異性結合RANKL，阻斷RANKL與RANK的結合，從而干擾破骨細胞增殖和成熟。地諾單抗在細胞內通過(guò)胞吞作用代謝，沒(méi)有明顯的腎毒性，因此在用藥過(guò)程中無(wú)需檢測腎功能，但不適用于嚴重腎功能不全的患者。相較于唑來(lái)膦酸靜脈滴注的用藥方式，地諾單抗每月一次皮下注射更方便。

地諾單抗導致的頜骨壞死發(fā)生率與唑來(lái)膦酸治療組相似。但地諾單抗導致低鈣血癥的風(fēng)險較唑來(lái)膦酸增加，這一不良反應與其對破骨細胞較強的抑制作用有關(guān)。此外，地諾單抗治療費用約為唑來(lái)膦酸的2倍，需考慮患者的經(jīng)濟狀況。

放射治療

放射治療是治療癌性骨痛的重要方法之一。病灶集中的骨轉移患者首選放射治療。放射治療可以使病灶處膠原蛋白合成增加，成骨細胞活性增加而形成新骨，溶骨病變發(fā)生再鈣化，從而抑制骨質(zhì)破壞的發(fā)生。因此局部骨轉移通過(guò)放療可以有效緩解疼痛，不同程度地控制病灶進(jìn)展，還能延長(cháng)生存期，預防骨折和脊髓壓迫的發(fā)生。

放射治療方案主要有以下兩種形式：少次數、大分割劑量放療和常規劑量放療。

對于一般情況較好、預計生存期較長(cháng)的患者，建議予以DT30Gy/10fx或DT40Gy/20fx治療。這種放療方案不良反應較小，而且疼痛緩解的維持也較好。

對于行動(dòng)不便的患者可以選擇少次、大分割劑量放療:DT（25～30）Gy/（7～10）fx，這種方法快速且方便，但疼痛緩解的持續時(shí)間較短。

放射治療的疼痛緩解率約為80%，其中50%以上的患者疼痛緩解可維持6個(gè)月以上。放療常見(jiàn)的不良反應包括照射部位皮膚色素沉著(zhù)、胃腸道反應、骨髓抑制和放射性肺炎等，再程放療限制和脊髓放射損傷也限制了放療的臨床應用。

核素治療

全身放射性核素治療也被稱(chēng)作內放療，是治療骨轉移腫瘤的有效方法。通過(guò)篩選一批釋放β、γ射線(xiàn)，具有較高生物殺傷力的放射性核素，并將其與載體結合，使之在體內選擇性濃聚在轉移瘤處，釋放出射線(xiàn)殺傷腫瘤細胞從而達到治療的目的。該方法治療癌性骨痛效果明顯，不良反應小，無(wú)成癮風(fēng)險，適合一般情況較好、多發(fā)轉移但病灶小且分布廣泛的患者，尤其是成骨性骨轉移的患者。對于已經(jīng)接受放療治療達到最大組織耐受劑量以及病變部位出現復發(fā)或進(jìn)展的患者，核素治療同樣適用。但出現椎體轉移引起脊髓壓迫、放化療后出現骨髓功能?chē)乐卣系K及合并肝腎功能不全的患者不推薦核素治療。

自20世紀40年代開(kāi)始應用核素治療骨腫瘤以來(lái)，相繼出現放射性磷、碘、釔、錸、釤等標記物，常用的主要包括89SrCl2，186Re-HEDP和153Sm-EDTMP等。

有研究就當前常用的放射性核素進(jìn)行比較，結果提示89SrCl2和153Sm-EDTMP應用最為廣泛，但治療后的腫瘤細胞存活率高于177Lu和223Ra，其療效和應用價(jià)值有待重新評判。因此治療中核素的選擇有待通過(guò)后續研究來(lái)指導實(shí)踐。