暴發(fā)性肝衰竭的治療

　　1.基礎支持治療暴發(fā)性肝衰竭患者應保證有足夠的能量攝入，保證每天熱量攝入達到2000kcal以上，以減少體內的蛋白分解，每天應靜滴10%葡萄糖1500～2000ml，適量應用脂肪乳可以改善患者的負氮平衡，但輸入時(shí)應慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的時(shí)間內滴入，酌情每天或2～3天輸注新鮮血漿、人血白蛋白或全血1次。由于血液制品的輸入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的感染加重病情，因此應嚴格篩選血制品。當有肝性腦病時(shí)應控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入<40g/d。門(mén)冬氨酸鉀鎂有促進(jìn)肝細胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡的作用，可每天10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml內緩慢靜滴，甘草甜素類(lèi)藥物如強力寧、甘草酸二銨(甘立欣)及甘草酸銨/甘氨酸/L-半胱氨酸(復方甘草甜素)等可抑制肝臟的炎癥反應，可能會(huì )減少肝細胞壞死，減輕病情。前列腺素E1可擴張肝臟血管，改善肝臟血液循環(huán)和肝功能，但療效未得到公認，有人認為發(fā)病10天后用藥無(wú)效，N-乙酰半胱氨酸是一種非毒性的谷胱甘肽前體，可增加鳥(niǎo)氨酸環(huán)化酶活性，增加組織利用氧，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴發(fā)性肝衰竭。促肝細胞生長(cháng)素在暴發(fā)性肝衰竭患者血漿含量很高，但其受體c-met的表達顯著(zhù)降低，因此補充外源性促肝細胞生長(cháng)素可能是無(wú)效的。

　　胰高糖素/胰島素療法促進(jìn)肝細胞再生的作用亦未得到公認。對于自身免疫性肝炎早期應用潑尼松龍(強的松龍)和硫唑嘌呤似乎有效，但在發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，免疫抑制治療效果很差，肝臟移植是惟一有效的治療方法。其他免疫抑制藥或免疫調節藥如環(huán)孢素、tacrolimus或鵝去氧膽酸的療效有待進(jìn)一步證實(shí)。近來(lái)有人報道環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促進(jìn)暴發(fā)性肝衰竭動(dòng)物肝臟再生的作用，但未見(jiàn)到臨床應用的報道。

　　2.并發(fā)癥的治療

　　(1)肝性腦病的治療：避免強力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用鎮靜藥，降低血氨，嚴格限制飲食中的蛋白質(zhì)，傳統的降血氨藥物療效不佳，谷氨酸鈉會(huì )加重腦水腫及水鈉潴留，且不能通過(guò)血-腦脊液屏障，精氨酸則因肝衰竭時(shí)肝細胞內精氨酸酶缺乏，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙而不能起到應有的作用。乳果糖是治療肝性腦病的基礎藥物之一，可以在結腸分解產(chǎn)生乳酸，酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道有毒物質(zhì)的排出，常用劑量為50%的乳果糖溶液80～160ml/d，分3～4次服，維持每天排糊狀大便3～4次及大便pH<6為宜。支鏈氨基酸對于糾正氨基酸失衡，減輕肝性腦病可能有一定作用。另外也可試用左旋多巴200～400mg/d靜脈滴注。

　　(2)腦水腫的處理包括：頭部抬高30°，增加通氣保持二氧化碳分壓在3.3～4kPa(25～30mmHg)，避免咳嗽、嘔吐、血管擴張藥應用等使顱內壓升高的誘因，控制發(fā)熱、高血壓及躁動(dòng)，避免輸液過(guò)多，糾正高碳酸血癥和嚴重的低氧血癥，也可使患者過(guò)度換氣，動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持3.3～4kPa(25～30mmHg)。低溫療法。應用甘露醇是治療腦水腫的主要方法，當顱內壓升高到2.7～3.3kPa(20～25mmHg)時(shí)，若血漿滲透壓<320mOsm/L，應快速靜推甘露醇0.5～1g/kg，5min內推完，并重復應用防止顱內壓反跳，若血漿滲透壓≥320mOsm/L，則不適于用甘露醇，在無(wú)尿患者，甘露醇僅適用于血液透析或連續動(dòng)-靜脈血液過(guò)濾時(shí)。反復應用甘露醇等綜合治療無(wú)效者，應考慮用戊巴比妥100～150mg，每15分鐘靜推1次，共4次，然后持續靜滴1～3mg/(kg?h)。若病人腦水腫繼續惡化，應進(jìn)行緊急肝移植。

　　繼發(fā)感染診斷成立后，若暫時(shí)無(wú)細菌藥敏依據，一般先選用廣譜抗生素治療，較常用的有三代頭孢菌素如頭孢曲松(頭孢三嗪)1～2g，1次/d靜滴，或慶大霉素聯(lián)合哌拉西林，或氨曲南(aztreonam)聯(lián)合萬(wàn)古霉素，劑量應根據腎臟損傷程度及時(shí)進(jìn)行調整，當細菌培養和藥敏結果出來(lái)后，應根據藥敏結果作相應的調整。真菌感染推薦使用氟康唑(fluconazole)和伊曲康唑(itraconazole)治療，氟康唑用量為成人首劑400mg，以后200～400mg/d，療程7～14天。

　　(3)原發(fā)性腹膜炎的治療包括：

　　①一般支持及保肝治療。

　　②應用抗生素治療：腹水白細胞>1×109/L或中性粒細胞>0.5×109/L;或臨床癥狀符合，腹水白細胞>0.5×109/L或中性粒細胞>0.25×109/L;或臨床癥狀典型不論腹水細胞計數如何;符合以上表現均應應用抗生素治療。引起腹膜炎的細菌以腸道菌群為主，一般推薦使用第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，或頭孢曲松(頭孢三嗪)2g，1次/d，對β-內酰胺類(lèi)過(guò)敏的患者應選用一種對G球菌有效的藥物(如萬(wàn)古霉素或氯林可霉素)加一種對G桿菌有效的藥物(如氨曲南、氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi))。

　　③利尿：可選用螺內酯(安體舒通)和呋塞米，對于提高腹水蛋白濃度，提高腹水的調理活性及補體成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。

　　(4)肝腎綜合征：患者腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變，其治療關(guān)鍵在于改善肝功能。其他治療包括糾正低血容量，可在1h內靜滴500～1000ml液體，若尿量增加至30ml/h以上，可繼續補液，切忌補液過(guò)多導致肺水腫;防止誘發(fā)因素，如強烈利尿、大量放腹水、水電解質(zhì)平衡紊亂、出血、感染、腎毒性藥物的應用、抑制前列腺素合成的藥物如吲哚美辛等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥的應用等;限制液體、鈉、鉀及蛋白的攝入;應用血管活性藥物，可持續靜滴多巴胺2～4μg/(kg?h)，以增加腎血流量，也可應用卡托普利(巰甲丙脯酸)12.5～25mg，2次/d，其他如8-鳥(niǎo)氨酸加壓素(Ornipressin)及鈣通道阻滯藥如維拉帕米(異搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地平等也可試用;對合適的病例可早期應用透析治療，對緩解病情有一定療效;保守治療無(wú)效者，在條件具備時(shí)可進(jìn)行LeVeen腹水-靜脈回流插管術(shù)，以單向活塞硅膠導管將腹水自腹腔引向頸外靜脈，手術(shù)簡(jiǎn)單危險小，療效較持久，也可進(jìn)行肝移植術(shù)。

　　(5)上消化道出血：預后兇險，因此預防非常重要。對暴發(fā)性肝衰竭患者應給予制酸藥如H2-受體拮抗藥雷尼替丁150mg，2次/d口服，或質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑20mg，2次/d口服;早期輸注新鮮血漿，補充凝血因子;應用β-受體阻滯藥普萘洛爾10mg，3次/d口服，可降低門(mén)脈壓力，預防門(mén)脈高壓性胃病引起的出血。

　　一旦上消化道出血發(fā)生后應及時(shí)采取有效措施：

　　①積極補充血容量和凝血因子。

　　②止血措施：法莫替丁40mg，2次/d靜推或奧美拉唑40mg，2次/d靜推，維持胃內pH>6;凝血酶2000U加少量水沖服，30～60min一次，止血后減量;巴曲酶(立止血)1～5kU，靜注;內鏡下局部噴灑凝血酶或孟氏液;去甲腎上腺素4～8mg加入100～150ml冷生理鹽水內口服，10～15min后重復，并抽吸胃液觀(guān)察止血效果，3～4次無(wú)效應放棄;血管收縮藥垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖100ml內緩慢靜滴，有一定療效：

　　③防治并發(fā)癥：應及時(shí)清除腸道積血，酸化腸道環(huán)境，適當應用抗生素治療，防治肝性腦病和原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。

　　(6)暴發(fā)性肝衰竭DIC的治療：是否使用肝素仍有分歧，有人認為早期大量使用肝素并不能減少出血的發(fā)生率，反而有加重或引起出血的可能。也有人認為對臨床上無(wú)明顯出血征象而實(shí)驗室檢查提示有DIC的病人，應進(jìn)行肝素化，常用量為肝素0.5～1mg/kg，加入5%～10%的葡萄糖250～500ml內靜滴，每4～6小時(shí)1次，使凝血時(shí)間(試管法)維持在20～30min為宜。另外補充凝血因子可給予新鮮全血或血漿，最好是當采取的新鮮血液。

　　(7)ARDS的治療：首先要改善通氣，一般常用的呼氣末加壓呼吸(positiveend-expiratypressure，PEEP)并不適用于暴發(fā)性肝衰竭并發(fā)ARDS的患者，因為PEEP可減少肝動(dòng)脈血流量，引起心排血量減少等血流動(dòng)力學(xué)改變，并可促發(fā)腦水腫，間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation，IPPV)則可獲得較滿(mǎn)意療效;另外應積極控制肺水腫，早期應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，防治DIC及補充外源性肺泡表面活性物質(zhì)。肝肺綜合征的治療方面依靠肝移植，在肝臟移植后病情可獲得顯著(zhù)好轉，應用肺血管收縮藥未見(jiàn)明顯療效，有人報告用大蒜治療后動(dòng)脈血氧合功能有明顯改善，有待進(jìn)一步證實(shí)。

　　(8)暴發(fā)性肝衰竭心臟病變：最常見(jiàn)的是出血性改變，主要是由于凝血機制障礙所致，可通過(guò)補充凝血因子及止血治療來(lái)預防，對心律失常應進(jìn)行心電監護，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，應用抗心律失常藥物來(lái)治療。對高動(dòng)力循環(huán)目前尚無(wú)滿(mǎn)意的療法，可適當補充血容量，必要時(shí)應用多巴胺等血管活性藥物以保證有效的腦血流灌注。急性門(mén)脈高壓的治療可試用普萘洛爾，可減少心排出量并減少肝動(dòng)脈血流量從而降低門(mén)脈壓力，?1-受體阻滯藥哌唑嗪也能通過(guò)降低肝血管阻力而降低門(mén)脈壓力。

　　由于肝衰竭時(shí)是稀釋性低鈉血癥，在血鈉>120mmol/L且無(wú)神經(jīng)癥狀時(shí)，可不靜脈補鈉，當血鈉<120mmol/L并出現神經(jīng)癥狀時(shí)，可補充3%～5%氯化鈉200～300ml/d，7～10天即可恢復;低血鉀時(shí)若血鉀<3.0mmol/L并無(wú)少尿的情況下，可口服氯化鉀3～6g/d，若口服補鉀無(wú)改善，可靜脈補充氯化鉀1～2g/d，在無(wú)癥狀患者補鉀必須慎重以免引起致命的高血鉀，甚至不補鉀僅用保鉀利尿藥也可發(fā)生致死性高血鉀，因此必須經(jīng)常檢測血鉀水平，當發(fā)生高血鉀時(shí)應立即停止補鉀及保鉀利尿藥，靜注10%葡萄糖酸酸鈣20ml，50%葡萄糖100ml加胰島素10U靜滴，5%碳酸氫鈉靜滴，應用大劑量呋塞米，必要時(shí)進(jìn)行透析治療;對于早期的呼吸性堿中毒應以糾正過(guò)度通氣為主，必要時(shí)吸氧糾正低氧血癥，合并代謝性堿中毒時(shí)應糾正低鉀和低氯，靜脈補充鹽酸精氨酸20～40g/d，對于晚期的呼堿合并代堿及代酸，應以積極糾正電解質(zhì)紊亂為主，切忌盲目使用酸性或堿性藥物。

　　3.肝功能支持治療

　　(1)人工肝支持治療：肝臟移植作為治療暴發(fā)性肝衰竭的有效方法，受到供肝來(lái)源少、花費高、病死率相對較高并需終身應用免疫抑制藥的限制，而且有時(shí)患者的病情不允許等到供肝的到來(lái)，因此人工肝支持治療對于這些患者可延長(cháng)生存期直至供肝到來(lái)。另外由于暴發(fā)性肝衰竭是一種有潛在可逆性的疾病，人工肝支持治療可幫助患者度過(guò)危險期進(jìn)入恢復期，甚至有人認為人工肝支持治療生存率達到55.2%，可取得與肝移植相似的療效。