羊水栓塞

(一)發(fā)病原因
1.病原及致病因素 羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，但是對致病機制的看法則有不同，晚期妊娠時(shí)，羊水中水分占98%，其他為無(wú)機鹽、碳水化合物及蛋白質(zhì)，如白蛋白、免疫球蛋白(A、G)等，此外尚有脂質(zhì)如脂肪酸以及膽紅素、尿素、肌酐、各種激素和酶，如果已進(jìn)入產(chǎn)程羊水中還含有特別是在產(chǎn)程中產(chǎn)生的大量的各種前列腺素;但重要的是還有胎脂塊，自胎兒皮膚脫落下的鱗形細胞、毳毛及胎糞，在胎糞中含有大量的組胺、玻璃酸酶。很多學(xué)者認為這一類(lèi)有形物質(zhì)進(jìn)入血流是在A(yíng)FE中引起肺血管機械性阻塞的主要原因。而產(chǎn)程中產(chǎn)生的前列腺素類(lèi)物質(zhì)進(jìn)入人體血流，由于其縮血管作用，加強了羊水栓塞病理生理變化的進(jìn)程;值得注意的是羊水中物質(zhì)進(jìn)入母體的致敏問(wèn)題也成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，人們早就提出AFE的重要原因之一就是羊水所致的過(guò)敏性休克。在20世紀60年代，一些學(xué)者發(fā)現在子宮的靜脈內出現鱗形細胞，但患者無(wú)羊水栓塞的臨床癥狀;另外，又有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心、肺功能衰竭及肺水腫癥狀，而尸檢時(shí)并未找到羊水中所含的胎兒物質(zhì);Clark等(1995)在46例AFE病例中發(fā)現有40%患者有藥物過(guò)敏史，基于以上理由，Clark認為過(guò)敏可能也是導致發(fā)病的主要原因，他甚至建議用妊娠過(guò)敏樣綜合征(anaphy lactoid syndrome of pregnancy)以取代羊水栓塞這個(gè)名稱(chēng)。
Clark認為羊水栓塞的表現與過(guò)敏及中毒性休克(內毒素性)相似，這些進(jìn)入循環(huán)的物質(zhì)，通過(guò)內源性介質(zhì)，諸如組胺、緩激肽(bradykinin)、細胞活素(cytokine)、前列腺素、白細胞三烯(leukotrienes)、血栓烷等導致臨床癥狀的產(chǎn)生。不過(guò)，敗血癥患者有高熱，AFE則無(wú)此表現;過(guò)敏性反應中經(jīng)常出現的皮膚表現、上呼吸道血管神經(jīng)性水腫等表現，AFE患者亦不見(jiàn)此表現;而且過(guò)敏性反應應先有致敏的過(guò)程，AFE患者則同樣地可以發(fā)生在初產(chǎn)婦。所以也有人對此提出質(zhì)疑。重要的是近幾年中，有很多學(xué)者著(zhù)重研究了內源性介質(zhì)在A(yíng)FE發(fā)病過(guò)程中所起的作用，例如Agegami等(1986)對兔注射含有白細胞三烯的羊水，兔經(jīng)常以死亡為結局，若對兔先以白細胞三烯的抑制劑預處理，則兔可免于死亡。Kitzmiller等(1972)則認為PGF2在A(yíng)FE中起了重要作用，PGF2只在臨產(chǎn)后的羊水中可以測到，對注射PGF和婦女在產(chǎn)程中取得的羊水可以出現AFE的表現。Maradny等(1995)則認為在A(yíng)FE復雜的病理生理過(guò)程中，血管內皮素(endothelin)使血流動(dòng)力學(xué)受到一定影響，血管內皮素是人的冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈及人類(lèi)支氣管強有力的收縮劑，對兔及培養中人上皮細胞給以人羊水處理后，血管上皮素水平升高，特別是在注射含有胎糞的羊水后升高更為明顯，而注射生理鹽水則無(wú)此表現。
Khong等(1998)最近提出血管上皮素-1(endothelin-1)可能在A(yíng)FE的發(fā)病上起一定作用，血管上皮素-1是一種強而有力的血管及支氣管收縮物質(zhì)，他們用免疫組織化學(xué)染色法證實(shí)在2例AFE死亡病例的肺小葉上皮、支氣管上皮及小葉中巨噬細胞均有表達，其染色較淺，而在羊水中鱗形細胞有廣泛表達。因此，血管上皮素可能在A(yíng)FE的早期引起短暫的肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)變化。所以AFE的病因十分復雜，目前尚難以一種學(xué)說(shuō)來(lái)解釋其所有變化，故研究尚須不斷深入。
2.羊水進(jìn)入母體的途徑 進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無(wú)人也無(wú)法計算，但羊水進(jìn)入母體的途徑有以下幾種：
(1)宮頸內靜脈：在產(chǎn)程中，宮頸擴張使宮頸內靜脈有可能撕裂，或在手術(shù)擴張宮頸、剝離胎膜時(shí)、安置內監護器引起宮頸內靜脈損傷，靜脈壁的破裂、開(kāi)放，是羊水進(jìn)入母體的一個(gè)重要途徑。
(2)胎盤(pán)附著(zhù)處或其附近：胎盤(pán)附著(zhù)處有豐富的靜脈竇，如胎盤(pán)附著(zhù)處附近胎膜破裂，羊水則有可能通過(guò)此裂隙進(jìn)入子宮靜脈。
(3)胎膜周?chē)埽喝缣ツひ哑屏眩ツは峦懩ぱ]開(kāi)放，強烈的宮縮亦有可能將羊水擠入血竇而進(jìn)入母體循環(huán)。另外，剖宮產(chǎn)子宮切口也日益成為羊水進(jìn)入母體的重要途徑之一。Clark(1995)所報道的46例羊水栓塞中，8例在剖宮產(chǎn)剛結束時(shí)發(fā)生，Gilbert(1999)報道的53例羊水栓塞中，32例(60%)有剖宮產(chǎn)史。
3.羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件 一般情況下，羊水很難進(jìn)入母體循環(huán);但若存在以下條件，羊水則有可能直接進(jìn)入母體循環(huán)：(1)損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴張過(guò)程過(guò)速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時(shí)蛻膜血竇破裂。
(2)過(guò)高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過(guò)強。最近用米索前列醇引產(chǎn)，已有劑量大而宮縮過(guò)強以致發(fā)生AFE的報道;另外在第2產(chǎn)程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多則系病理性因素的宮腔內壓過(guò)高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開(kāi)放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。
(3)某些病理性妊娠因素：胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開(kāi)放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)。
(二)發(fā)病機制
1.肺高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭 羊水及其內容物如上皮細胞、黏液、毳毛、胎脂、胎便等微粒物質(zhì)一旦入血先栓塞肺小血管發(fā)生機械性梗死，繼之微粒物質(zhì)的化學(xué)介質(zhì)特性刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素E2、前列腺素F2α、5-羥色胺、組胺及白三烯等物質(zhì)，使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負荷加重，發(fā)生右心衰竭，肺動(dòng)脈高壓使肺血流灌注下降，有效的氣體交換不足，肺泡毛細血管缺血缺氧增加了肺毛細血管的通透性，而液體滲出導致肺水腫和肺出血，發(fā)生急性呼吸衰竭，左心房回心血量和左心室排血量驟減而發(fā)生循環(huán)衰竭，各組織器官缺血缺氧，最終發(fā)生多臟器功能衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過(guò)敏反應而導致休克。
2.彌散性血管內凝血 羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質(zhì)類(lèi)似于組織凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系統，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉化為凝血酶，同樣通過(guò)血液的外凝系統激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止，加重休克。
3.過(guò)敏性休克 隨著(zhù)免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無(wú)論羊水有無(wú)胎糞污染，都能測到Sialyl Tn抗原，有胎糞污染的羊水含量更高，羊水中的這些微栓物質(zhì)作為過(guò)敏原，能刺激機體產(chǎn)生如組胺、白三烯等化學(xué)介質(zhì)發(fā)生過(guò)敏性休克，其特點(diǎn)為心肺功能受損程度、血壓下降等休克表現和出血量不成比例。
4.多臟器功能衰竭 DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見(jiàn)。臨床表現為急性肝、腎功能衰竭。當兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱(chēng)為多系統臟器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率幾乎達100%。
羊水進(jìn)入因血循環(huán)后，阻塞肺小血管，引起肺動(dòng)脈高壓，Ⅰ型變態(tài)反應和凝血機制異常，而導致機體發(fā)生一系列病理生理變化。