抗利尿激素分泌異常綜合征

(一)發(fā)病原因
很多惡性腫瘤可以產(chǎn)生ADH，從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見(jiàn)的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示，約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起)，其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般來(lái)說(shuō)，在SIADH出現時(shí)原發(fā)腫瘤的表現已很明顯。但有時(shí)SIADH可為腫瘤的首發(fā)表現，即SIADH出現時(shí)腫瘤的原發(fā)灶尚不清楚。對絕大多數腫瘤性SIADH來(lái)說(shuō)，其根本原因是腫瘤組織產(chǎn)生過(guò)多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示，有時(shí)在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH，說(shuō)明部分腫瘤性SIADH并非因腫瘤產(chǎn)生的ADH而引起，這類(lèi)SIADH從本質(zhì)上說(shuō)屬于異位內分泌綜合征。這類(lèi)SIADH的形成機制可能為：
①腫瘤組織產(chǎn)生一些ADH樣物質(zhì)，它們具有ADH的活性但與ADH無(wú)免疫交叉性;
②腫瘤組織產(chǎn)生某些介質(zhì)刺激垂體ADH的分泌;
③腫瘤通過(guò)某種機制使中樞ADH釋放的滲透調定點(diǎn)下降，使得正常的(甚至低于正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。
很多神經(jīng)-精神疾患都可引起SIADH，如卒中、創(chuàng )傷、感染、腫瘤、躁狂癥等。上述疾病引起SIADH的機制尚不很清楚，推測可能系影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機制的調控。合并有精神性煩渴的精神疾病由于病人有強迫性飲水，使體液稀釋?zhuān)滓餝IADH。
不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血癥和高碳酸血癥者)、肺炎、肺結核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機制尚不清楚。有人通過(guò)生物檢測法在結核性肺組織中發(fā)現ADH樣活性，說(shuō)明在某些情況下肺組織可產(chǎn)生ADH或ADH樣物質(zhì)。
各種手術(shù)均可引起SIADH，往往出現于術(shù)后的3～5天，機制未明。在此期間，如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血癥，給予等張液體(如生理鹽水)則不產(chǎn)生低鈉血癥。
藥物是引起SIADH的另一重要原因。不同藥物引起SIADH的機制也不相同：升壓素及其類(lèi)似物通過(guò)直接的效應引起SIADH;氯貝丁酯、長(cháng)春新堿、環(huán)磷酰胺、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑主要通過(guò)促進(jìn)ADH的分泌發(fā)揮作用;氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進(jìn)ADH的分泌，同時(shí)也增強腎臟對ADH的反應。
有些SIADH無(wú)明顯原因可查，稱(chēng)為特發(fā)性SIADH，其ADH增多狀態(tài)可持續數月到數年。特發(fā)性SIADH多屬C型SIADH，部分為B型SIADH。
根據ADH分泌的特點(diǎn)，Robertson等人將SIADH分為4型：
Ⅰ型：也稱(chēng)為A型，約占37%。ADH的分泌不規則，不受血滲透壓的調節，表現為自主性分泌。呼吸系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅱ型：也稱(chēng)為B型，約占33%。ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調定點(diǎn)下移。有人認為，本型SIADH即是滲透域重調綜合征(reset osmotic syndrome)。有人認為滲透域重調綜合征乃滲透物質(zhì)(包括電解質(zhì)和非電解質(zhì))不適當地積聚于滲透壓感受器細胞內，致使滲透壓感受器將正常誤為高滲，引發(fā)ADH釋放。因此，此綜合征以前也稱(chēng)為病態(tài)細胞綜合征(sick cell syndrome)。支氣管肺癌和結核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。
Ⅲ型：也稱(chēng)為C型，約占16%。ADH的分泌受血滲透壓的調節，但調節作用部分受損。當血漿滲透壓降低到調定點(diǎn)以下時(shí)仍有部分ADH分泌，有人將這種ADH分泌稱(chēng)為血管升壓素漏(vasopressin leak)。中樞神經(jīng)系統疾病引起的SIADH多屬此型。
Ⅳ型：也稱(chēng)為D型，約占14%。機體的ADH分泌調節機制完好，血漿ADH水平也正常，但腎臟對ADH的敏感性升高。也有人認為，此型病人體內存在A(yíng)DH樣物質(zhì)，引起臨床表現的是ADH樣物質(zhì)而非ADH本身。嚴格地說(shuō)，SIADH一詞并不適用于本型，因為并不存在A(yíng)DH的不適當分泌，但習慣上仍將本型歸入SIADH。
(二)發(fā)病機制
從理論上說(shuō)，ADH可增加腎集合管對水的通透性，使腎臟對游離水的清除減少，于是水被保留在體內，造成體液低滲、血鈉濃度降低。那么，ADH過(guò)多是否足以引起以低鈉血癥為主要特征的SIADH呢?早在1953年(當時(shí)還沒(méi)有SIADH的報道)，Lear等人就對此進(jìn)行了研究。他們向正常人注射長(cháng)效神經(jīng)垂體提取物，結果發(fā)現，如受試者飲水較少，則體重、血鈉濃度及尿量并無(wú)變化;如受試者大量飲水，則導致體重增加、血鈉濃度進(jìn)行性下降，但并不出現水腫。一旦停止注射ADH制劑，即使受試者繼續大量飲水，上述異常亦迅速糾正。這說(shuō)明僅有ADH產(chǎn)生增加尚不足以引起SIADH，ADH產(chǎn)生增加同時(shí)攝入過(guò)量的低張液體才導致SIADH。
在上述實(shí)驗中，受試者的飲水量是預先設定的。如果受試者的飲水量由其意愿決定，那么結果如何呢?Kovacs和Robertson等人對此作了進(jìn)一步的研究，他們給予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其飲水(受試者可自由飲水)。結果顯示，在DDAVP的作用下受試者尿滲透壓增加、尿量降低，同時(shí)體重輕度增加、血鈉濃度輕度降低。但是，受試者的飲水量也不斷減少，數天后與水的排泄量保持平衡。此后，受試者體重不再增加，血鈉濃度不再下降。目前，對水攝入減少的機制尚不很清楚，推測可能與DDAVP使機體出現輕度水過(guò)多(overhydration)有關(guān)。水過(guò)多不僅使機體不思飲水(甚至厭水)，而且對其他液體也有厭惡感。在上述實(shí)驗中，給予受試者DDAVP達14天之久，也沒(méi)有出現低鈉血癥。這一實(shí)驗進(jìn)一步說(shuō)明，當ADH過(guò)多時(shí)，雖然腎臟對水的排泄減少，但水的攝入也減少，因此仍然難以形成低鈉血癥。但如果因某種原因病人飲水過(guò)多，或者補給低張液體過(guò)多，則可形成低鈉血癥。低鈉血癥可使細胞外液滲透壓下降，從而引起腦細胞水腫，產(chǎn)生相應的神經(jīng)系統癥狀。
ADH過(guò)多可通過(guò)腎的潴水作用而引起細胞外液容量增加，于是醛固酮分泌減少，腎臟的潴鈉能力隨之減弱，尿鈉排出遂增加，這是形成低鈉血癥的另一機制。細胞外液容量的增加還引起心房利鈉肽分泌增加，使得尿鈉排出增多，進(jìn)一步加重低鈉血癥和體液的低滲。SIADH一般不出現水腫，乃因心房利鈉肽分泌增加使得尿鈉排出增多，水分不致在體內潴留過(guò)多。由于過(guò)多ADH的持續作用，雖然細胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿液仍被不適當地濃縮，故尿滲透壓大于血液滲透壓。