骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是人群里最多見的風(fēng)濕病。它帶來(lái)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。如今，OA已經(jīng)成為很多國(guó)家身體殘疾、醫(yī)療費(fèi)用高漲的首要因素。

1、哪些因素提示該病風(fēng)險(xiǎn)增加？

影響骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病最主要的因素有：

（1）患病率隨年齡增加而增加，尤其是≥50歲。

（2）BMI超標(biāo)者易患。體重超標(biāo)不僅增加負(fù)重關(guān)節(jié)的損傷風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響非負(fù)重關(guān)節(jié)，這可能是全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果。

（3）生活方式。比如負(fù)重工作（超25kg）、跪/蹲或爬樓梯等會(huì)增加膝關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。

（4）關(guān)節(jié)力線不良。膝內(nèi)翻者增加膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)，膝外翻者增加膝外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良則帶來(lái)早發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。

（5）性別。研究證實(shí)女性更容易有骨關(guān)節(jié)炎。

（6）遺傳因素。研究發(fā)現(xiàn)同卵雙胞胎比異卵雙胞胎有更高的一致性發(fā)病。

有些因素可能有關(guān)，但證據(jù)不足。有些因素可能無(wú)關(guān)，但還需深入研究。比如：

（1）肌無(wú)力。比如股四頭肌乏力可能增加膝關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。但研究資料存在相互矛盾的情況。整體傾向于肌無(wú)力增加骨關(guān)節(jié)炎癥狀風(fēng)險(xiǎn)。

（2）與一般觀點(diǎn)不同，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能并不增加骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。哪怕你的體重超標(biāo)。比如，長(zhǎng)距離慢跑者的膝關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)并沒有比其他人更高。不過(guò)高質(zhì)量研究不多，既有資料還有相互矛盾之處。

2、骨關(guān)節(jié)炎的癥狀特征概述

骨關(guān)節(jié)炎最常累及：膝、手、第一跖趾、髖、脊柱。相對(duì)不常累及：肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)(即，盂肱關(guān)節(jié))、踝關(guān)節(jié)。不過(guò)特定職業(yè)、生活習(xí)慣會(huì)增加肘、肩的風(fēng)險(xiǎn)。

骨關(guān)節(jié)炎的疼痛是：活動(dòng)時(shí)加重(使用相關(guān)性疼痛)，休息后緩解。因此常常是下午加重、夜間休息后緩解。但少數(shù)病人可以逐漸進(jìn)展到晨起后即加重，甚至出現(xiàn)夜間疼痛難忍。

一些患者有呈燒灼性質(zhì)(神經(jīng)性疼痛)疼痛、關(guān)節(jié)周圍組織腫脹，以及伴有感覺異常。這說(shuō)明合并有周圍神經(jīng)和周圍軟組織的損傷（參考《你對(duì)「軟組織風(fēng)濕病」了解多少》）。

有些病人會(huì)有突發(fā)的嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)處皮膚溫度增高。其癥狀頗似痛風(fēng)發(fā)作；這其實(shí)并存CPPD?。ň唧w見下）。

疼痛導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；關(guān)節(jié)炎癥還導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致患者不敢運(yùn)動(dòng)。

不同部位的骨關(guān)節(jié)炎還有各自不同的癥狀特征。這點(diǎn)在未來(lái)單獨(dú)討論時(shí)詳細(xì)闡述。

3、值得警惕的合并癥

約30%～60%的骨關(guān)節(jié)炎病人同時(shí)罹患焦磷酸鈣沉積(calciumpyrophosphatedeposition,CPPD)。不過(guò)主要見于≥55歲人群。主要累及：膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。西方國(guó)家血色病發(fā)病率高，因此還常見第二和第三掌指關(guān)節(jié)受累。然而，原發(fā)性血色病在中國(guó)罕見，通常我們只需警惕酗酒者。

CPPD病的癥狀特征是：假痛風(fēng)發(fā)作、假類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積血等。

骨關(guān)節(jié)炎病人合并CPPD病時(shí)，常常有反復(fù)的嚴(yán)重癥狀發(fā)作，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降。而CPPD病還可以帶來(lái)不明原因的發(fā)熱。這常導(dǎo)致誤診。

當(dāng)然，除CPPD病還存在其他合并問題。比如軟組織風(fēng)濕癥、抑郁癥等。

4、骨關(guān)節(jié)炎治療原則

骨關(guān)節(jié)炎治療可以分為三個(gè)部分：

（1）控制疼痛；

（2）治療合并癥，比如CPPD、軟組織風(fēng)濕癥。

（3）長(zhǎng)遠(yuǎn)關(guān)節(jié)保護(hù)。

這里不討論合并癥治療，具體可參考相關(guān)主題。

骨關(guān)節(jié)炎病人的最大困擾是疼痛。控制住疼痛可以顯著概述關(guān)節(jié)功能。雖然目前已經(jīng)有了很多辦法控制疼痛，但醫(yī)生必須警惕治療的副反，在療效和副反應(yīng)間取得良好平衡。

一般來(lái)說(shuō)，盡可能局部治療。因?yàn)榭诜幬锟赡軒?lái)全身性副反應(yīng)。比如非甾體消炎藥帶來(lái)的心血管、胃腸道副反應(yīng)。阿片類藥物帶來(lái)的成癮風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)、以及心肺功能問題。

外貼辣椒堿制劑、非甾體消炎藥是首選措施。因?yàn)槠浏熜Э隙?，副反?yīng)是可接受的。但是外貼顯然只適合關(guān)節(jié)表淺的膝、手關(guān)節(jié)。深在的髖關(guān)節(jié)等并不合適。

如果疼痛嚴(yán)重、其他治療不能控制住癥狀，那就考慮局部注射（比如關(guān)節(jié)腔內(nèi)）糖皮質(zhì)激素。

然而，糖皮質(zhì)激素注射治療只能維持較短時(shí)間，且可能帶來(lái)嚴(yán)重副反應(yīng)。因此，應(yīng)慎重選擇給合適的病人。

由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸衍生物只在癥狀短期改善方面略微優(yōu)于安慰劑組，且無(wú)臨床意義。因此，不推薦注射透明質(zhì)酸衍生物。

如局部治療不理想，排除掉心血管高危、慢性腎病、胃腸出血高危人群后，可以口服非甾體消炎藥治療。但不建議使用對(duì)乙酰氨基酚治療。因?yàn)槠浏熜⑷?，副反?yīng)不可忽視。

實(shí)際上，從生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變著手，不但可以改善癥狀，還可以提供長(zhǎng)遠(yuǎn)關(guān)節(jié)保護(hù)。比如體重的控制，外側(cè)脛股關(guān)節(jié)OA伴膝外翻者使用合適的鞋墊、助行器和膝部支具可能有助于為力線不良的患者控制膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

當(dāng)上述措施不再適合病人，應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診，審慎考慮關(guān)節(jié)置換等積極干預(yù)治療。但作為內(nèi)科醫(yī)生也必須明白，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并不低。我們不應(yīng)該甩鍋給外科醫(yī)生，而是真正從病人角度出發(fā)，為病人選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍：在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，醫(yī)生一定要足夠慎重！