軟組織缺損是高能量損傷中很重要的部分，軟組織的治療方案往往決定著(zhù)肢體的預后，針對各類(lèi)損傷應制定個(gè)體化的治療方案。

今天我們就來(lái)總結一下軟組織缺損的處理原則。

軟組織缺損自然愈合的風(fēng)險

肉芽組織長(cháng)入覆蓋深層結構是軟組織缺損的自然修復方式。肉芽組織使得組織具有通過(guò)成纖維細胞增生實(shí)現自然修復的能力。

但是因為這些組織往往存在炎癥和污染，所以存在骨折時(shí)不能靠肉芽組織來(lái)修復軟組織缺損。開(kāi)放性骨折應盡快通過(guò)手術(shù)覆蓋創(chuàng )面。

通過(guò)肉芽組織修復可能造成的近期危險是深部組織感染，遠期危險是瘢痕攣縮影響深層結構的滑動(dòng)。

軟組織缺損的評估應考慮到的因素

在選擇修復方式時(shí)，對軟組織缺損認真評估是很重要的。主要有：

損傷的能量和機制

缺損的大小

周?chē)M織的性質(zhì)和活力

污染的嚴重程度

暴露組織的性質(zhì)

缺損組織自然愈合的預期結果

復雜的創(chuàng )傷中需要評估挽救肢體是否可行及是否有價(jià)值

在肢體的嚴重擠壓傷中,骨骼和軟組織的重建可能難以實(shí)現,而需截肢以挽救生命。

對于特殊患者,如果最終肢體功能很差,則不宜采取挽救措施。通常發(fā)生在老年人或伴有脛后神經(jīng)大段缺損合并肌肉大量缺失的患者。

無(wú)論是急診還是二期截肢,都可能利用斷肢部分作為帶血管的或一般的肌腱、骨骼、皮膚、肌肉和神經(jīng)等移植物。

另外需要注意的是，用于確定高能量肢體損傷無(wú)法挽救的預測指數是不能替代臨床判斷的。

骨折固定不可與軟組織重建分開(kāi)考慮

清創(chuàng )后，無(wú)論是用髓內釘還是插入鋼板螺釘進(jìn)行骨折內固定,都需要有活力的軟組織包裹或即刻覆蓋。

如果必須用皮瓣才能閉合創(chuàng )口,可在同一手術(shù)中完成軟組織覆蓋和骨折固定，確保良好、徹底的清創(chuàng )。

如果內固定后骨折斷端仍然暴露，則感染的風(fēng)險很高，屆時(shí)重復清創(chuàng )和對骨折部位的清潔會(huì )很困難。

髓內釘固定加一期閉合創(chuàng )口是目前廣為接受的開(kāi)放性骨折的治療方案。

急診清創(chuàng )時(shí)，切除受損皮膚適當保守，切除失活組織要徹底

起初可在止血帶充氣后進(jìn)行清創(chuàng ),然后放松止血帶進(jìn)行更細致的探查。

可行預防性廣泛筋膜切開(kāi),以防發(fā)生骨筋膜室綜合征。必須每24~48h重復清創(chuàng ),直至傷口內無(wú)壞死組織殘留。

如果肢體已經(jīng)長(cháng)時(shí)間缺血,建議盡快重建血運

在固定骨折和切取靜脈移植物時(shí),為了不延長(cháng)肢體缺血時(shí)間,可采用臨時(shí)動(dòng)脈分流。

缺血的肌肉越多,可能造成的損傷就越嚴重。通常首先實(shí)施動(dòng)脈修復，然后行靜脈修復。

一般來(lái)說(shuō)，骨折的固定在血管修復前更易完成,可為血管修復提供穩定的術(shù)野。然而必須先恢復血液循環(huán),避免延長(cháng)缺血時(shí)間。

當肢體遠端需要大量組織覆蓋時(shí)應考慮游離組織瓣移植

通過(guò)對肢體血管整體狀況的評估可以決定是否需要行靜脈移植,其目的是在損傷區域外行血管吻合。

覆蓋于骨折部位的肌肉是其血供的主要來(lái)源,且能有效預防感染,因此,肌瓣是可行的治療方案。

經(jīng)常使用的游離肌瓣包括背闊肌、前鋸肌、腹直肌、股薄肌和股外側肌瓣。

根據骨骼和軟組織損傷的需要來(lái)設計皮瓣,提供一期復合重建。早期進(jìn)行骨折固定和軟組織覆蓋,可改善嚴重損傷的預后。