肩關(guān)節半脫位（又稱(chēng)不整齊肩）在偏癱患者中很常見(jiàn)。表現為肱骨頭在關(guān)節盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現明顯的凹陷。肩關(guān)節半脫位可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預后差的標志。

發(fā)病機制

腦卒中患者肩關(guān)節半脫位的病因尚不十分清楚，主要考慮有如下幾個(gè)方面：

1.肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機能下降；

2.肩關(guān)節囊本身的松弛，破壞及長(cháng)期牽拉延長(cháng)；

3.肩胛周?chē)€定結構的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側側彎引起肩胛下旋，而導致肱骨的相對外展，肩關(guān)節囊上部的松弛；

4.岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關(guān)節囊后部穩定更為薄弱

臨床表現

肩關(guān)節半脫位多發(fā)生腦卒中幾周后。

早期患者可無(wú)明顯不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時(shí)間較長(cháng)時(shí)可出現牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)可出現較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節受限者較無(wú)半脫位者多。

查體可見(jiàn)：肩部三角肌塌陷、關(guān)節囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1～2橫指。隨著(zhù)肌張力的增高與運動(dòng)功能提高，上述體征可逐漸減輕甚或消失。多數患者僅在托起上肢或精神緊張、活動(dòng)、用力時(shí)出現一時(shí)性的減輕、消失，在坐位放松上肢無(wú)支持下垂時(shí)仍呈明顯的半脫位表現。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉，可見(jiàn)關(guān)節盂向下傾斜。隨著(zhù)肌張力增高，可見(jiàn)肩胛骨后縮，內緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內收，低于對側下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善。

早期被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨及肩關(guān)節是可感到無(wú)明顯阻力。出現痙攣后，被動(dòng)運動(dòng)可感到阻力增加，部分患者出現肩痛和肩關(guān)節受限，因失去了肌肉的保護，在處理時(shí)可因過(guò)度牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現相應的表現。部分患者可出現脊柱側彎。

診斷方法

肩關(guān)節半脫位尚無(wú)公認的診斷標準與方法，使用的臨床方法級放射學(xué)方法對康復預后的指導意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。

1.臨床方法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數表示脫位的程度。②人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規分別測量?jì)蓚燃绶逋黄鹋c肱骨外上髁之間的距離。

2.放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，以45度角傾斜投射角拍雙側肩關(guān)節X光片，測量肱骨頭中心的水平延長(cháng)線(xiàn)與關(guān)節盂中心的水平延長(cháng)線(xiàn)間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過(guò)14mm或兩側間隙之差大于10mm。

3.其他：分級的Smith法及Vanlangenberghe法、Poppen法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。

預防與治療

軟癱期維持肩關(guān)節于正常位置的唯一組織是關(guān)節囊及韌帶，在上肢重力的持續牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長(cháng)、松弛，甚至破壞，而出現肩關(guān)節半脫位，一旦出現肩關(guān)節半脫位多難以恢復，故早期加以保護、進(jìn)行預防是必要的。

(一)良肢位擺放

仰臥位，患側肩胛帶前伸，肘關(guān)節伸展，前臂旋后，腕關(guān)節和手指伸展；患側臥位，患側肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健側臥位時(shí)，患側肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節伸展；坐位時(shí)，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時(shí)，治療師應對患肢充分保護，避免自然下垂。

（二）降低神經(jīng)系統張力

坐位下，可以逐漸增加頸側屈的程度，使引起肩胛帶過(guò)度上提的神經(jīng)結構恢復其伸展性。治療師用一只手幫助患者反復側屈頸部的同時(shí)，必須用另一只手臂防止同時(shí)發(fā)生任何代償運動(dòng)。

（三）刺激肩周?chē)€定肌的活動(dòng)和張力

1.患側負重：患者取坐位，頭轉向患側，健手協(xié)助控制使患側肘關(guān)節伸展，腕關(guān)節背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，讓軀體向患側傾斜。患上肢的負重訓練，通過(guò)對上肢關(guān)節的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動(dòng)。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節的正確位置。

2.治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動(dòng)增加。

3.關(guān)節擠壓：患者取側臥位，患側在上方，患側肩關(guān)節屈曲，肘關(guān)節伸展，前臂旋后，腕關(guān)節背伸，治療師一手放在肘關(guān)節處，另一手握患側手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會(huì )在此過(guò)程中的感覺(jué)，逐漸學(xué)會(huì )抵抗治療師手。

4.快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠做快速摩擦或以冰塊刺激。

(四)肩關(guān)節全范圍無(wú)痛性被動(dòng)活動(dòng)度

應在不損傷肩關(guān)節及其周?chē)M織的情況下進(jìn)行，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節時(shí)，弛緩期肩關(guān)節有被動(dòng)活動(dòng)范圍要控制在正常活動(dòng)度的50%，隨著(zhù)肌力增加，關(guān)節活動(dòng)度增加。

1.肩胸關(guān)節的被動(dòng)運動(dòng)訓練：患者取坐位，治療師一手扶持患側上肢近端，一手拖住肩胛骨下腳，輔助患者完成肩胛骨上舉、外展、下降、內收的逆時(shí)針?lè )较蜻\動(dòng)。然后根據患者情況進(jìn)行相反方向的運動(dòng)。隨著(zhù)患者主動(dòng)運動(dòng)的出現，逐漸由被動(dòng)運動(dòng)過(guò)度到輔助主動(dòng)運動(dòng)、主動(dòng)運動(dòng)。患者健側手搭在患肩上，告訴患者完成肩關(guān)節向自己鼻子的方向運動(dòng)，使肩胛骨前伸，矯正肩胛骨后撤的異常姿勢。

2.肩關(guān)節屈曲、外展運動(dòng)：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱關(guān)節與肩胛胸廓關(guān)節2：1的運動(dòng)比例向前上方運動(dòng)，肩關(guān)節運動(dòng)過(guò)程中，要將肱骨頭向關(guān)節窩處擠壓。在被動(dòng)活動(dòng)患側臂時(shí)，在整個(gè)運動(dòng)中，治療師都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節中的正確位置。

（五）改善肩胛帶的弛緩狀態(tài)

易化上肢近端的控制能力,抑制遠端痙攣

1.患者在治療臺前取坐位,患手放在球上控制不動(dòng).治療師協(xié)助調整姿勢,使肩胛骨盡量外展,上肢前伸,兩側肩呈水平狀態(tài)。

2.治療師可在患者維持訓練時(shí)與其交談,分散其注意力.對控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節背伸及遠端固定.根據患者功能水平的不同可以設計不同的運動(dòng)模式,加大訓練難度。

3.對近端弛緩的肌群,如三角肌中部與后部纖維,岡上肌,菱形肌等,可施加叩擊方法,叩打前要調整患上肢呈抑制痙攣模式體位(肘關(guān)節伸展,腕關(guān)節背伸,手指伸展,平放在治療臺上).治療師要壓住患手,維持遠端的固定及穩定,防止叩打手法對痙攣的影響.叩打手法節奏要快,力量均勻,用手指指腹接觸患者身體.

4.上肢操球訓練

5.肩胛帶負重訓練

(1)患者面向治療臺，雙手支撐于治療臺上。為緩解上肢痙攣，治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節伸展位，腕關(guān)節背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完成重心左右交替轉移，骨盆前傾、后傾，練習肩關(guān)節各方向的控制。

(2)患者背向治療臺，雙側上肢伸展、外旋，腕關(guān)節背伸，手指伸展，支撐在治療臺上，髖關(guān)節、膝關(guān)節伸展，使臀部離開(kāi)治療臺，上肢充分負重。骨盆完成前、后傾運動(dòng)，調整肩關(guān)節的負重。

(3)患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節伸展，根據患者上肢負重水平，用移動(dòng)身體重心的方法調整負荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動(dòng)，使上肢遠端固定，活動(dòng)近端，緩解上肢痙攣。

(六)在日常治療中保護易受傷的肩關(guān)節

除被動(dòng)運動(dòng)或其他治療性活動(dòng)中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動(dòng)或轉移到輪椅上時(shí)也要避免引起疼痛。整個(gè)治療小組都必須了解這種潛在的危險，并在擺放體位、幫助患者移動(dòng)或日常生活活動(dòng)中認真指導以保護好肩關(guān)節。治療師及家屬始終應牢記加強對患肩的保護，千萬(wàn)不可牽拉患側上肢，以防加重脫位，造成肩痛，增加治療難度。

（七）貼扎技術(shù)的應用

偏癱患者若因患側肌張力降低，而是肩部肌肉無(wú)法支持手臂的重量，將導致肩關(guān)節半脫位現象。

1、貼扎時(shí)機：搭配誘發(fā)肩部主動(dòng)動(dòng)作的運動(dòng)；

2、貼扎目的：促進(jìn)棘上肌與三角肌，支持手臂；

3、體位：手臂擺放在肩胛平面，外展45度；

4、貼布形狀：I型螺旋貼布；

5、貼法：貼布基部固定于肩胛后側，其余貼布以自然拉力環(huán)繞上臂貼上。（八）其他

如：理療（以低、中頻電療為主）；傳統康復；電針、推拿等。