外科手術(shù)切口會(huì )破壞正常皮膚屏障，增加外源性或內源性細菌污染的風(fēng)險，術(shù)后傷口感染會(huì )引起各種并發(fā)癥和增加治療成本，甚至會(huì )導致敗血癥。然而，通過(guò)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后階段采取適當的預防措施，大部分的術(shù)后并發(fā)癥都是可以避免的。

本文介紹了降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的策略，提出了最佳醫療實(shí)踐的建議和專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)。

認識術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險

大部分外科手術(shù)切口被歸類(lèi)為急性傷口，沒(méi)有并發(fā)癥的情況下會(huì )在預期的時(shí)間內愈合。然而，象所有傷口一樣，術(shù)后傷口的愈合也會(huì )受到內在和外在因素的影響，發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥，例如切口感染，導致愈合延遲。

有研究顯示很多外科醫生對于術(shù)后并發(fā)癥有錯誤的理解，認為發(fā)生率很低。英國一年要做超過(guò)1100萬(wàn)例手術(shù)，不同類(lèi)型的手術(shù)后的感染發(fā)生率差異很大，膝關(guān)節和髖關(guān)節手術(shù)后的發(fā)生率為0.6%至0.8%，而腸道相關(guān)手術(shù)或截肢手術(shù)后的發(fā)生率可以達到10.1%或更高。這些數字上的差別可以與手術(shù)操作是否規范、無(wú)菌操作是否到位、是否發(fā)生污染等有關(guān)。

然而，這些數字往往被低估了，因為僅僅包含了住院患者和再次入院患者的數據，尤其現在的住院天數有逐漸縮短的趨勢，很多患者的問(wèn)題可能發(fā)生在出院后。例如，Reilly等研究發(fā)現（2006）對于乳腺手術(shù)、刨腹產(chǎn)、髖關(guān)節置換和經(jīng)腹子宮切除術(shù)，采取出院后監測（post-dischargesurveillance,PDS）后發(fā)現SSI的發(fā)生率顯著(zhù)增加。

切口感染

手術(shù)部位感染是最常見(jiàn)的術(shù)后切口并發(fā)癥，其它并發(fā)癥還包括術(shù)后水泡、傷口裂開(kāi)，也都與SSI有關(guān)系。SSI占所有醫源性感染（Healthcareassociatedinfections,HCAIs）的20%。外科手術(shù)后大約有5%的病人發(fā)生SSI（NICE，2008）。

SSI的表現可能是術(shù)后7至10天傷口滲出增加，也可能是危及生命的并發(fā)癥，例如腹壁傷口裂開(kāi)或開(kāi)胸心臟手術(shù)后發(fā)生胸骨感染導致縱膈炎和傷口裂開(kāi)。

發(fā)生SSI后對患者生活質(zhì)量有巨大影響，致殘和致死的風(fēng)險顯著(zhù)增加，治療的成本亦會(huì )大增。按照5%的發(fā)生率計算，NICE（2008）估計每病例的費用為3500英鎊，NHS每年支付治療SSI的費用大概是7億英鎊。

術(shù)后切口管理原則

有效管理術(shù)后傷口需要多學(xué)科配合。對于預防HCAIs（包括SSI）和有效管理術(shù)后并發(fā)癥有專(zhuān)門(mén)的指南。主要強調了術(shù)前、手中和術(shù)后三個(gè)階段采取的系統方法。

術(shù)前階段（Preoperativephase）

采用綜合術(shù)前評估，發(fā)現術(shù)后切口并發(fā)癥的高危患者。增加患者傷口愈合問(wèn)題（例如傷口裂開(kāi)或水泡等）發(fā)生風(fēng)險的因素包括營(yíng)養狀況、肥胖、吸煙或家屬吸煙和特定疾病人群如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節炎和服用激素或免疫抑制劑等。

術(shù)中階段（Intraoperativephase）

術(shù)者須嚴格遵守無(wú)菌操作規范和消毒流程。一期愈合傷口術(shù)后應該用膜敷料（有/無(wú)中心吸收墊）覆蓋（NICE，2008），無(wú)不良事件（例如傷口疼痛、發(fā)熱或滲出）發(fā)生可以3至5天后再換藥。

術(shù)后階段（Postoperativephase）

建議如下：

更換和去除敷料時(shí)遵循無(wú)菌、不觸碰技術(shù)；

盡量減少敷料更換頻率，避免干擾正常愈合；

術(shù)后48小時(shí)內清潔傷口用無(wú)菌生理鹽水；

傷口周?chē)つw浸漬發(fā)生或有發(fā)生風(fēng)險時(shí)可以考慮使用皮膚保護產(chǎn)品；

對于II期愈合傷口可以使用濕性敷料，根據敷料特性和傷口情況，盡量延長(cháng)使用時(shí)間；

告知患者術(shù)后48小時(shí)后可以淋浴；

對于I期愈合的外科傷口不要使用局部抗菌劑；

必要時(shí)請專(zhuān)業(yè)傷口治療師對于敷料使用和傷口處理給出建議；

對患者和醫務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于傷口護理的必要培訓，學(xué)習如何識別問(wèn)題傷口、愈合阻礙因素和了解SSI處理規范（NICE，2008）。

如果出現明顯的并發(fā)癥跡象，例如炎癥反應、無(wú)法用鎮痛藥物控制的特定的傷口疼痛或張力增加、傷口部分或全層裂開(kāi)、滲液過(guò)多、滲液外漏、傷口周?chē)つw損傷或水泡等，應該在48小時(shí)內去除切口敷料。

如果懷疑出現SSI，例如蜂窩組織炎或膿性滲出，伴有全身癥狀，應該考慮使用抗生素。充分引流膿液是第一要務(wù)。抗生素的選擇要根據經(jīng)驗或培養和藥敏實(shí)驗。

I期愈合傷口的敷料選擇

敷料的選擇會(huì )顯著(zhù)影響術(shù)后傷口愈合的結果，正確的敷料選擇會(huì )促進(jìn)傷口愈合和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。理想的敷料應該可以保持濕性傷口愈合環(huán)境，有助于傷口愈合，避免周?chē)つw浸漬或水泡。敷料的選擇要根據傷口類(lèi)型、位置和尺寸/深度。還要考慮敷料規格、貼符性和患者接受度。固定敷料時(shí)要考慮敷料的方向和張力，以及患者活動(dòng)，尤其是關(guān)節部位活動(dòng)度較大，產(chǎn)生的剪切力容易導致皮膚損傷和水泡。

理想術(shù)后敷料的特性包括：

有效防止細菌污染

防水

良好的透氣性

方便檢視傷口和周?chē)つw

不粘連，更換方便，無(wú)痛

防止浸漬和水泡發(fā)生

遵循NICE指南進(jìn)行術(shù)后敷料選擇

術(shù)后敷料的選擇應該遵循2008NICE指南或其它指南。I期愈合傷口通常使用的敷料包括無(wú)粘連敷料或透氣較好的聚亞胺酯薄膜敷料。然而，臨床敷料應用的方法和使用的敷料種類(lèi)繁多，包括無(wú)紡布敷料、簡(jiǎn)單的紗布敷料等，都會(huì )對傷口愈合產(chǎn)生影響。固定敷料用的膠帶和固定方法不當可能會(huì )增加水泡發(fā)生的風(fēng)險，而使用透氣良好的聚亞胺酯薄膜敷料則可以顯著(zhù)降低水泡發(fā)生率。

聚亞胺酯薄膜敷料相比無(wú)紡布敷料有很多優(yōu)勢：

提供有效屏障，防止外來(lái)污染

方便觀(guān)察傷口周?chē)つw和傷口本身，尤其在術(shù)后24至48小時(shí)內

粘性低，容易去除

保持濕性愈合環(huán)境

防水，可以沐浴

可以使用最長(cháng)7天

貼附性好，延展度大，不影響活動(dòng)，舒適性高

NICE指南的臨床證據

2011年學(xué)者對于執行NICE指南前后的效果進(jìn)行調研發(fā)現，在大部分的考察指標上透明膜敷料均優(yōu)于無(wú)紡布敷料，尤其是觀(guān)察傷口便利性可以幫助醫生第一時(shí)間發(fā)現任何切口部位的并發(fā)癥跡象。

盡管透明膜敷料的單次花費略高于無(wú)紡布敷料，但敷料更換頻率大為減少，對于節約醫務(wù)人員時(shí)間和總成本有幫助。

管理復雜的外科術(shù)后傷口

大部分術(shù)后傷口可以在7～14天內愈合，而有些外科傷口無(wú)法I期愈合，例如感染傷口或其它并發(fā)癥，只能II期愈合，對于II期愈合傷口的處理可以參照TIME原則。

對于較復雜的術(shù)后傷口最好請專(zhuān)業(yè)的傷口治療師進(jìn)行會(huì )診，對敷料選擇和治療策略給出建議。應用負壓傷口治療對于復雜術(shù)后傷口的效果也很好。

總結

隨著(zhù)住院天數的減少和社區醫療的增加，需要建立完善的醫務(wù)人員培訓和報告體系，以便有效監控術(shù)后傷口并發(fā)癥，提高傷口治療的質(zhì)量。

有效的傷口管理可以?xún)?yōu)化愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少總的衛生成本。專(zhuān)業(yè)的傷口治療師應該在院中發(fā)揮主導作用，提高全院的術(shù)后傷口管理水平。

在中國，有效的術(shù)后傷口管理，還可以減少抗生素的使用。