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那么外傷是如何導致股骨頭壞死的呢?

2018-01-24 來(lái)源:宜昌華西骨科醫院  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:由于髖部外傷后,股骨頭或頸骨折,髖關(guān)節脫位,或既沒(méi)有骨折,又沒(méi)有脫位的支血管損傷,均可造成股骨頭局部缺血,進(jìn)一步發(fā)展為壞死。

   那么外傷是如何導致股骨頭壞死的呢?

  外傷導致股骨頭壞死的原因在于供應股骨頭的血管受損所致,如側方骨骺血管受損。這些血管受損后,股骨頭全部或部分失去血運,傷后血運阻斷8小時(shí)后即可造成缺血壞死。
 
  由此可見(jiàn),在有移位的股骨頸骨折中,骨壞死很早即可發(fā)生。股骨頭缺血壞死占股骨頸移位骨折的85%和無(wú)移位骨折的15%—25%。
 
  有報告稱(chēng),在粗隆間骨折穿針后也有股骨頭缺血壞死發(fā)生,這是由于股骨頭穿針所致,因為在穿針過(guò)程中可能傷及外側骨骺血管(穿針由股骨頭側上方或后方進(jìn)入股骨頭)。這個(gè)血管的損傷可造成股骨頭局部缺血壞死,最后在股骨頭上部負重部位發(fā)生塌陷。
 
  另外,有時(shí)對髖部的直接打擊也會(huì )造成股骨頭缺血性壞死,急性髖關(guān)節脫位也可以造成股骨頭缺血性壞死。
 
  (一)創(chuàng )傷性
 
  由于髖部外傷后,股骨頭或頸骨折,髖關(guān)節脫位,或既沒(méi)有骨折,又沒(méi)有脫位的支血管損傷,均可造成股骨頭局部缺血,進(jìn)一步發(fā)展為壞死。
 
  (二)非創(chuàng )傷性
 
  (1)長(cháng)期或大量應用糖皮質(zhì)激素占43%。
 
  (2)酒精中毒。
 
  (3)減壓病。潛水、飛行人員在高壓情況下,血液和組織中溶解的氮增加,環(huán)境壓力降低時(shí),已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出,若壓力降低過(guò)快,氮氣來(lái)不及排出,即在體內游離出來(lái),形成氣泡,產(chǎn)生氣體栓塞,氣體栓塞在血管,血流受阻,股骨頭局部血供變差,缺血壞死。
 
  (4)其他。高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、肥胖癥、痛風(fēng)、放射治療、燒傷后,也可造成股骨頭壞死
 
  二、疾病癥狀
 
  股骨頭壞死的主要癥狀表現在以下五點(diǎn):
 
  ①疼痛
 
  疼痛可為間歇性或持續性,行走活動(dòng)后加重,有時(shí)為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等,常向腹股溝區,大腿內側,臀后側和膝內側放射,并有該區麻木感。
 
  ②關(guān)節僵硬與活動(dòng)受限
 
  患髖關(guān)節屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動(dòng)受限明顯。
 
  ③跛行
 
  為進(jìn)行性短縮性跛行,由于髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現髖關(guān)節半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行,兒童患者則更為明顯。
 
  ④體征
 
  局部深壓痛,內收肌止點(diǎn)壓痛,4字試驗陽(yáng)性,伽咖s征陽(yáng)性,A11is征陽(yáng)性試驗陽(yáng)性。外展、外旋或內旋活動(dòng)受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征。有時(shí)軸沖痛陽(yáng)性。
 
  ⑤X線(xiàn)表現
 
  骨紋理細小或中斷,股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。
 
  股骨頭壞死最先出現的自覺(jué)癥狀就是疼痛,疼痛的部位是髖關(guān)節周?chē)⒋笸葍葌取⑶皞然蛳ゲ俊?/div>
 
  早期疼痛開(kāi)始為隱痛、鈍痛、間歇痛,活動(dòng)多了疼痛加重,休息可以緩解或減輕。但也有呈持續性疼痛的,不管是勞累還是休息,甚至躺在床上也痛。而且,疼痛逐漸加重。此時(shí)在X線(xiàn)上雖然沒(méi)有明顯的形態(tài)異常改變,但是髖關(guān)節已有不同程度的功能受限。比如病人患側髖關(guān)節外展、旋轉受限,下蹲不到位等等。
 
  到了晚期,股骨頭塌陷、碎裂、變形,有的可造成髖關(guān)節半脫位,此時(shí)的疼痛與髖關(guān)節活動(dòng)、負重有直接關(guān)系。活動(dòng)時(shí)關(guān)節內因骨性摩擦而疼痛,靜止時(shí)頭臼之間不發(fā)生摩擦,疼也就不明顯了。所以說(shuō),行走、活動(dòng)疼痛加重,動(dòng)則即痛,靜則痛止或減輕。
 
  總之,早期是以疼痛為主,伴有功能受限;晚期以功能障礙為主,伴有疼痛。
 
  三、疾病分期
 
  骨壞死的發(fā)生,演變和結局,有其規律性病理過(guò)程,即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線(xiàn)表現不管壞死范圍大小,單發(fā)或多發(fā),都是這一過(guò)程的縮影。股骨頭壞死的X線(xiàn)分期方法很多,但我們一般采用Arlet,Ficat和Hageffard的5期分法:
 
  Ⅰ期(前放射線(xiàn)期)
 
  此期約有50%的患者可出現輕微髖痛,負重時(shí)加重。查體:髖關(guān)節活動(dòng)受限,以?xún)刃顒?dòng)受限最早出現,強力內旋時(shí)髖關(guān)節疼痛加重。X線(xiàn)顯示:可為陰性,也可見(jiàn)散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。
 
  Ⅱ期(壞死形成,頭變扁前期)
 
  臨床癥狀明顯,且較I期加重。X光片顯示:股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松,散在性硬化或囊性變,骨小梁紊亂、中斷,部分壞死區,關(guān)節間隙正常。
 
  Ⅲ期(移行期)
 
  臨床癥狀繼續加重。X光片顯示:股骨頭輕度變扁,塌陷在2mm以?xún)龋P(guān)節間隙輕度變窄。
 
  Ⅳ期(塌陷期)
 
  臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限,疼痛多緩解或消失,患肢肌肉萎縮。X光片顯示:股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,頭變扁,關(guān)節間隙變窄。
 
  Ⅴ期(骨關(guān)節炎期)
 
  臨床癥狀類(lèi)似骨性關(guān)節炎表現,疼痛明顯,關(guān)節活動(dòng)范圍嚴重受限。X光片顯示:股骨頭塌陷,邊緣增生,關(guān)節間隙融合或消失,髖關(guān)節半脫位。正確的診斷和分期,對決定治療方法和治療效果有密切的關(guān)系。早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷。如果在X線(xiàn)上發(fā)現或懷疑有骨壞死,可繼續做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費用較高,故一般建議患者拍骨盆正位X線(xiàn)片即可,或加拍雙側髓部X線(xiàn)片,屈髖至90°外展位髖關(guān)節片。
 
  四、疾病治療
 
  目前治療股骨頭壞死有中西醫多種方法,各有利弊。目前,全球醫生共識:尚無(wú)逆轉大范圍股骨頭壞死的治療方法,以下列舉可行的治療方法,以供參考。
 
  1、鉆孔減壓
 
  有人將骨壞死稱(chēng)之為骨內高壓癥,于是便有了鉆孔減壓的療法,該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫生最為普遍采用的方法,有效率大約80%左右。它主要適合于早期塌陷前的患者。
 
  2、全髖關(guān)節置換
 
  全髖關(guān)節置換手術(shù)被譽(yù)為20世紀最偉大的外科進(jìn)展之一。該方法為塌陷后最有效的療法,其適應證范圍寬,效果好,已經(jīng)成為股骨頭壞死晚期治療的金標準。
 
  1)年齡界限:以往考慮到材料的耐磨性,多用于50歲以上人群,但隨著(zhù)材料的改進(jìn),如金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體的出現,目前已經(jīng)沒(méi)有年齡限制,即使20歲都可以考慮關(guān)節置換手術(shù)(但必須是大的醫學(xué)中心,采用上述改進(jìn)假體),目前已有使用40年的報道。
 
  2)“年輕人不能做此手術(shù)”這是一個(gè)誤導,是以前的觀(guān)點(diǎn),現在的金屬對金屬、金屬對陶瓷、陶瓷對陶瓷摩擦界面的假體一般都能使用20-30年以上,過(guò)了這個(gè)時(shí)間,大多數都還可以用。
 
  3)并發(fā)癥:術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限、髖臼磨穿、假體斷裂、假體感染、脂肪栓塞、肺栓塞等。但其發(fā)生率在大的關(guān)節置換中心發(fā)生率不足0.5%,而在不正規小醫院卻可能高達10%以上,一旦發(fā)生,后果嚴重。所以,關(guān)鍵還是要在正規大醫院就診。
 
  3、介入療法
 
  是將藥物直接注入動(dòng)脈血管,此方法也是一種間接療法,通過(guò)藥物對栓塞溶解,以達療效;但也有眾多弊端,已基本不用。
 
  4、帶血管移植
 
  將附近血管束在一起,植入壞死區,臨床都是只有術(shù)前造影,無(wú)術(shù)后考證;現在少有使用。
 
  5、帶血管蒂骨瓣移植
 
  將股方肌股瓣或旋髂內動(dòng)脈骨瓣,移植到骨壞死區,臨床驗證,效果尚可,但有很大局限性,且創(chuàng )傷大,使用的不多。
 
  6.小針刀
 
  五、需要注意的高危人群
 
  (1)長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素者:一種是由于患者病情不得已,需要長(cháng)期大量服用糖皮質(zhì)激素,另一種是由于某些醫者或患者本人長(cháng)期誤用激素治療。
 
  (2)長(cháng)期大量飲酒者:隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展,人們的交往日益頻繁,長(cháng)期大量的飲酒有時(shí)也在所難免,而嗜酒者則對酒情有獨鐘,喝起酒來(lái)沒(méi)有節制。
 
  (3)有過(guò)髖部外傷史者:交通事業(yè)的飛速發(fā)展,交通工具有日新月異,交通事故的發(fā)生率也在逐年增加,生活、工作、運動(dòng)中不慎而造成的股骨頸骨折、髖關(guān)節脫位或無(wú)骨折脫位的髖部外傷均可造成供應股骨頭的血管受到損傷,為以后的股骨頭壞死埋下了很大的隱患。其中以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死者最為多見(jiàn),約占到該類(lèi)骨折的30%。
 
  (4)其他:潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、痛風(fēng)、需接受放療者、燒傷后、血紅蛋白病等,也是容易發(fā)生股骨頭壞死的高危人群。
 
  六、特別提示
 
  股骨頭缺血性壞死病,屬骨傷科中的慢性疑難病癥。治療是需要有壞死骨吸收排泄和新骨再生的時(shí)間過(guò)程。
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