前交叉韌帶重建術(shù)后康復訓練

　　可致半月板及軟骨的損傷，最終引起骨性關(guān)節炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

　　前交叉韌帶斷裂超過(guò)6周即屬于陳舊性損傷，前交叉韌帶斷裂很少可愈合，韌帶通常已在關(guān)節液里溶解吸收了，所以ACL損傷之后需要進(jìn)行外科手術(shù)重建前交叉韌帶才能恢復其功能。目前通常采用微創(chuàng )關(guān)節鏡下重建前交叉韌帶來(lái)恢復其功能。

　　有經(jīng)驗的醫生通過(guò)詳細的病史，準確的查體可以確診前交叉韌帶的斷裂，但膝關(guān)節核磁常用于可疑的韌帶損傷。

　　關(guān)節鏡不僅可以用來(lái)對關(guān)節內疾病的治療，也是一個(gè)很好的檢查確診工具。

　　通過(guò)術(shù)后微小及皮內縫合切口我們可以觀(guān)察到關(guān)節鏡下手術(shù)的微創(chuàng )及術(shù)后患者只有輕微的疼痛，疼痛的輕微對于術(shù)后的康復功能鍛煉非常重要。而除了手術(shù)成功與否之外，術(shù)后康復訓練水平的高低，也決定了前交叉韌帶損傷術(shù)后的功能恢復程度。

　　術(shù)后康復訓練流程

　　1.術(shù)后1-2周

　　術(shù)后1周內處于炎癥反應期，應以減輕關(guān)節疼痛、消除下肢腫脹、避免關(guān)節積液、減少肌肉萎縮為主要目標。術(shù)后患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫生指導下擺放于舒適體位，單純前交叉韌帶重建患者術(shù)后第二天即可下地負重行走(既患肢可以踩地)以滿(mǎn)足簡(jiǎn)單的日常生活。合并軟骨損傷、半月板切除或縫合的患者的負重行走酌情延后(既患肢不可以踩地)。

　　術(shù)后1-2天可每2小時(shí)冰敷一次，每次15min，冰敷最好使用冰箱中凍好的冰塊，放到雙層塑料口袋中，再加上適量的水，做成冰水混合物。又服帖，同時(shí)效果好。每次冰敷時(shí)間不能超過(guò)20分鐘。伸膝練習：術(shù)后第二天開(kāi)始。每天下午進(jìn)行2次（手術(shù)側足跟墊在一個(gè)枕頭上，膝關(guān)節下方懸空，膝關(guān)節上方根據需要可以放置一個(gè)1-2kg的小沙袋），能一直保持每天練習伸直15-20分鐘，一直到術(shù)后半年。

　　麻醉消退后，開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，訓練完成后均應即刻進(jìn)行加壓冷敷。注意嚴禁抬小腿動(dòng)作，以防止影響重建韌帶的穩定性，既術(shù)后兩周內避免40度——0度的暴力主動(dòng)伸膝活動(dòng)。如：踢球動(dòng)作。

　　（1）踝泵：術(shù)后麻醉消退后立即開(kāi)始。用力、緩慢、全范圍的踝關(guān)節跖屈、背伸活動(dòng)，具體就是用最大力量向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500——1000次。很重要。可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，防止出現下肢深靜脈血栓。

　　（2）股四頭肌等長(cháng)練習：術(shù)后立即開(kāi)始。用力收縮大腿前肌肉5秒后放松2秒，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，>500次/日。

　　（3）腘繩肌等長(cháng)練習：麻醉消退后開(kāi)始。患腿放于枕頭上，用力下壓枕頭，使大腿后側肌肉繃緊及放松，持續5秒后放松2秒，>500次/日。

　　（4）直抬腿：膝關(guān)節伸直后抬離床面15度，持續到力竭。6周內每天幾次即可，6周后逐漸增加。

　　術(shù)后第4天開(kāi)始屈膝練習。a.屈膝流程為：解除直具→屈曲致目標角度→維持10分鐘→佩戴直具→冰敷20分鐘。b.屈膝的方法有：90度內坐位捶腿，90-105度坐位頂墻，100度以上坐位抱腿、仰臥位捶腿。。雙手抱住膝上10cm處將大腿向上抬起，足跟貼著(zhù)床面逐漸主動(dòng)向后滑動(dòng)，然后被動(dòng)伸直，膝屈曲角度從15、30、45、60、75、90度，也可一次達到90度。每日遞增，每日2次，每次堅持1-2分鐘。合并半月板后角縫合的患者，2周內避免主動(dòng)屈曲膝關(guān)節。

　　膝關(guān)節支具應鎖定在0度伸直位。拆線(xiàn)后可開(kāi)始推髕骨，向上、下、內、外四個(gè)方向各推動(dòng)1次，1次達到髕骨的活動(dòng)范圍并維持lO秒鐘，每日1次，連續推3天即可，推完后即刻冷敷10分鐘。

　　2.術(shù)后2-4周

　　這一階段的康復訓練應以加強膝關(guān)節活動(dòng)度，以及加強腿部肌肉力量為主，以便為下地行走等等日常生活的功能打好基礎。訓練內容包括踝泵、滑板、股四頭肌等長(cháng)收縮、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓練等。

　　術(shù)后第2周應用生物反饋儀指導進(jìn)行股四頭肌與腘繩肌的等長(cháng)收縮練習，然后再獨立練習6組，每組10個(gè)，每個(gè)用最大力收縮10秒、休息10秒。連續5天后患者可脫離生物反饋儀自行練習，以后每周監測1次肌力。

　　第3周開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高訓練，在膝上10cm處加沙袋并逐漸增加沙袋重量進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓練，每天3組，每組10個(gè)，每個(gè)lO秒、休息2秒。

　　3周后膝屈曲活動(dòng)角度繼續加大到95度，維持至術(shù)后4周達到100度。

　　逐漸調整支具由0°-30°范圍屈伸，并每3-5天加大角度，第4周調整支具至30度。

　　3.術(shù)后5-6周

　　屈膝角度可大達125度。開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節穩定性訓練，可訓練抬小腿動(dòng)作，增加重建韌帶的應力，并適當進(jìn)行步態(tài)訓練。

　　4.術(shù)后6-8周

　　康復訓練主要包括滑板、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓練、抬小腿、功率車(chē)、步態(tài)訓練等。訓練患者帶支具完全負重行走。強化股四頭肌肌力和關(guān)節活動(dòng)范圍訓練。關(guān)節屈曲可達135度，直具自由活動(dòng)范圍可達90度。

　　5.術(shù)后9-12周

　　術(shù)后10周開(kāi)始強化肌力（增加練習次數，但不加大負荷）。（注意：髕股關(guān)節有癥狀者，肌力練習改為支抬腿和屈曲小于20度的靜蹲，而不進(jìn)行屈膝30度以上的靜蹲練習）。

　　靜蹲練習方法：兩腿分開(kāi)，兩腳之間的距離比肩膀稍髖，身體保持直立位，不能向前傾，腳尖及膝關(guān)節正向前，不得內外八字，此時(shí)雙膝開(kāi)始彎曲下蹲。雙膝彎曲角度根據患者身體情況和肌肉力量不同而不同。如果患者身體情況很好，大腿肌力好，下蹲角度可以達到屈膝90度；如果患者身體欠佳和大腿肌力弱，雙膝輕度屈膝即可。這時(shí)患者下蹲位置較高，患者較省力，隨著(zhù)練習后肌力的增加增加屈膝的角度至無(wú)痛最大角度（不超過(guò)90度）2－5分/次，間隔5秒，5--10次連續/組，2－3組/天。10周時(shí)被動(dòng)屈伸膝角度應達到基本與健側相同，12周主動(dòng)屈膝正常。直具自由活動(dòng)范圍可達120度。且無(wú)明顯疼痛。康復訓練仍以增加肌力和穩定性為主，繼續進(jìn)行平衡和本體感覺(jué)訓練，可增加慢跑訓練、蹬踏練習和更多專(zhuān)項運動(dòng)能力訓練，如有條件可進(jìn)行各項功能測試，為下階段日常生活及正常運動(dòng)提供客觀(guān)的依據。

　　6.術(shù)后12周一半年

　　術(shù)后12周主動(dòng)屈膝正常。可以去除直具。術(shù)后半年內，患者重建的新韌帶還不夠堅固，腿部肌肉的力量通常也還沒(méi)有達到正常的水平，因此所有練習和運動(dòng)都必須循序漸進(jìn)，不得冒進(jìn)。這一階段的主要康復目標在于進(jìn)一步強化腿部肌力和關(guān)節穩定性，同時(shí)逐漸恢復膝關(guān)節的運動(dòng)功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動(dòng)產(chǎn)生的應力，全面恢復患者日常生活。

　　這一階段可進(jìn)行膝繞環(huán)練習、跳上跳下練習、側向跨跳練習、游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑等。后期提高最大力量，選用大負荷70％1RM（完成12次動(dòng)作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，2-4組連續練習，組間休息90秒，至疲勞為止。

　　必要時(shí)患者可佩戴護膝以進(jìn)行保護，術(shù)后半年應可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)，無(wú)骨性關(guān)節炎者9個(gè)月后可進(jìn)行較重體力勞動(dòng)或對抗性體育活動(dòng)。

　　7.術(shù)后半年-1年

　　全面恢復運動(dòng)或劇烈活動(dòng)，強化肌力及跑跳中關(guān)節的穩定性，逐漸恢復劇烈活動(dòng)或專(zhuān)項訓練。

　　術(shù)后康復訓練方法

　　主動(dòng)踝關(guān)節背伸

　　主動(dòng)踝關(guān)節跖屈

　　股四頭肌等長(cháng)練習

　　腘繩肌等長(cháng)收縮功能練習

　　直抬腿練習

　　側抬腿練習

　　后抬腿練習

　　坐位抱腿

　　仰臥位抱腿練習

　　跪位屈膝