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你對破傷風(fēng)的理解可能是錯的

2017-11-27 來(lái)源:第251醫院骨科中心  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在急診,經(jīng)常會(huì )遇到表皮擦傷患者在社區醫院處理完創(chuàng )口,專(zhuān)程到上級醫院打破傷風(fēng)針。所有體表外傷都需要打破傷風(fēng)針嗎?相信很多人都有這樣的疑惑,今天不妨讓我們來(lái)談?wù)勂苽L(fēng)。

  你對破傷風(fēng)的理解可能是錯的

  破傷風(fēng)梭菌在環(huán)境中廣泛存在,缺氧條件下大量繁殖。梭菌死亡后產(chǎn)生的痙攣毒素,可以與脊髓和腦干等部位的神經(jīng)受體不可逆結合,是致病的主要因子,死亡率高達10%-30%。

  1.哪些創(chuàng )口會(huì )感染破傷風(fēng)?

  雖然破傷風(fēng)梭菌分布廣泛,但事實(shí)上只有極少比例的創(chuàng )口會(huì )演變成破傷風(fēng)。

  感染破傷風(fēng)需要同時(shí)具備的條件是:組織開(kāi)放性損傷,創(chuàng )口較深;受到外界破傷風(fēng)梭菌侵入;創(chuàng )口內有失活組織或局部組織缺血缺氧。

  由此可見(jiàn),淺表創(chuàng )口通常不會(huì )出現破傷風(fēng)感染。單純表皮擦傷,經(jīng)過(guò)及時(shí)清創(chuàng )處理后,就沒(méi)必要再打破傷風(fēng)針進(jìn)行預防了。

  2.破傷風(fēng)首發(fā)癥狀并不典型

  若患者出現典型的角弓反張、苦笑面容、板狀腹、呼吸道梗阻等癥狀,診斷相對容易,但病情已至中到重度,患者預后往往不佳。

  實(shí)際上破傷風(fēng)前驅癥狀為全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等,患者往往表現為腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、張口困難、肌張力增加等,容易誤診為顳下頜關(guān)節炎、神經(jīng)炎、頸腰椎疾病等。

  若患者壓舌試驗呈陽(yáng)性(在舌中部以壓舌板用力下壓,患者即刻出現牙關(guān)緊閉并咬住壓舌板),需高度懷疑為破傷風(fēng)。

  3.預防破傷風(fēng)的兩個(gè)原則-徹底清創(chuàng ),盡早預防

  需要糾正的一個(gè)錯誤觀(guān)念是,對深部軟組織損傷的患者,有些臨床醫生只知道預防而不知道清創(chuàng )。

  事實(shí)上,軟組織清創(chuàng )的重要性遠高于破傷風(fēng)預防,極端點(diǎn)的說(shuō),清創(chuàng )徹底的軟組織損傷甚至可以不進(jìn)行破傷風(fēng)預防。

  受傷24小時(shí)后有必要進(jìn)行破傷風(fēng)預防

  盡早預防很多臨床醫生都知道,通常推薦在24小時(shí)內,且越早越好。不少人覺(jué)得超過(guò)24小時(shí)的軟組織損傷再進(jìn)行破傷風(fēng)預防已經(jīng)意義不大。

  事實(shí)上,因個(gè)體的差異,破傷風(fēng)桿菌感染潛伏期為3-21天,通常為7天。根據其發(fā)病機制,雖然痙攣毒素與神經(jīng)受體結合不可逆,但在尚未出現癥狀情況下,預防就是有效果的。

  所以,對即便是軟組織損傷后很晚就診患者,進(jìn)行破傷風(fēng)預防也是非常有必要的。

  破傷風(fēng)的預防策略包括主動(dòng)免疫(破傷風(fēng)類(lèi)毒素抗原)和被動(dòng)免疫(破傷風(fēng)抗毒血清和破傷風(fēng)免疫球蛋白)。但是急診就診的患者中,大部分患者可能都不知道既往是否接種過(guò)破傷風(fēng)免疫,為了簡(jiǎn)便,可以參照以下方法:對清潔或者輕微污染的創(chuàng )面,僅注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素(3劑,第1劑和第2劑間隔4周,第3劑在6-12月時(shí),后期每隔10年進(jìn)行一次預防),而無(wú)需注射破傷風(fēng)免疫球蛋白;對較嚴重污染的創(chuàng )面,則需同時(shí)注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白(人體免疫球蛋白250iu,或者破傷風(fēng)抗毒素1500-3000iu)。需要注意的是,破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗不能注射在同一個(gè)部位,否則會(huì )失效。

  4.破傷風(fēng)抗毒素皮試過(guò)敏者該如何應對?

  急診中遇到這類(lèi)患者,若無(wú)法獲取人免疫球蛋白,可以采用經(jīng)典的破傷風(fēng)脫敏療法:使用生理鹽水將所需的抗毒素劑量稀釋10倍,分小劑量多次注射:起始劑量0.2ml,觀(guān)察半小時(shí),無(wú)反應,注射0.4ml。

  繼續觀(guān)察,無(wú)反應,劑量加倍至0.8ml;繼續觀(guān)察,若無(wú)反應,則無(wú)需稀釋?zhuān)⑸涫S鄤┝康钠苽L(fēng)抗毒素原液,此過(guò)程大概需要持續4次,2個(gè)小時(shí)左右。在注射某個(gè)劑量過(guò)程中出現劇烈反應或者患者的皮試呈強陽(yáng)性,則需減少每次遞加的劑量。

  5.破傷風(fēng)的治療基本是對癥治療

  因破傷風(fēng)毒素和神經(jīng)受體的結合是不可逆的,因此破傷風(fēng)的治療基本是對癥治療。破傷風(fēng)的發(fā)病過(guò)程大約持續1-2月左右,有很多的患者堅持不了這么久的時(shí)間,造成了破傷風(fēng)病患者的高死亡率。

  總結破傷風(fēng)對癥治療的措施包括:阻止毒素的持續產(chǎn)生,中和血清中的游離毒素,控制全身肌肉系統的強直痙攣及一般的支持性治療。

  阻止破傷風(fēng)抗毒素產(chǎn)生最主要的方法是徹底的清創(chuàng ),筆者建議,對破傷風(fēng)患者應用抗生素,因為此類(lèi)患者軟組織損傷的創(chuàng )面通常未經(jīng)過(guò)清創(chuàng )處理,很容易合并有多重細菌感染。

  中和血清游離毒素的主要藥物是前文提及的破傷風(fēng)抗毒素,但是使用劑量需增加至10倍以上。

  控制全身肌肉強直痙攣,包括氣管插管控制呼吸,鎮靜劑,神經(jīng)阻滯劑,硫酸鎂緩解肌肉強直。

  其他對癥治療措施包括:營(yíng)養支持,因破傷風(fēng)患者肌肉持續痙攣,所需的能量極高;低分子肝素預防靜脈血栓。

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