腰椎疾病診斷和治療的循證實(shí)踐指南

　　表現

　　非特異性下背痛(NSLBP)通常被描述為因患者身體活動(dòng)或姿勢不當引起的一種機械型疼痛。NSLBP與已知病變、骨質(zhì)疏松癥、結構畸形或放射痛無(wú)關(guān)。它可能與椎間盤(pán)退行性改變、關(guān)節突、椎體終板硬化或存在骨贅有關(guān)，并且常見(jiàn)于勞動(dòng)年齡患者。

　　NSLBP患者在體位變化、屈曲、和/或伴隨麻木和無(wú)力時(shí)，背部疼痛會(huì )增加。久坐疼痛是區分NSLBP與腰椎管狹窄的一個(gè)關(guān)鍵因素。

　　02LBP的評價(jià)：病史和體檢

　　病史應包括患者自身對癥狀的描述，包括特定部位（中部，側部，雙側）和視覺(jué)模擬疼痛評分的疼痛程度。

　　體檢應包括視診和觸診以確定脊柱序列情況、壓痛、和/或紅斑或水腫。運動(dòng)評估應包括患者步態(tài)：常規、連貫性、足跟行走和腳尖。應進(jìn)行肌肉力量測試以評估肌無(wú)力程度，以0到5進(jìn)行分級評分（見(jiàn)肌肉力量測試）。為了檢測皮膚受損情況，應進(jìn)行觸覺(jué)感覺(jué)檢查。

　　03診斷檢查

　　基于臨床指南，常規影像學(xué)檢查、包括基本的X線(xiàn)片圖像不是必須的。如果患者出現進(jìn)行性神經(jīng)系統受累或懷疑存在潛在的PCP病變，那么應該保留診斷成像。

　　如果患者存在病變或骨折的擔憂(yōu)，如創(chuàng )傷史，應立即進(jìn)行雙視圖X線(xiàn)成像（前后向和側向），另外，如果擔心存在脊柱不穩，那么需增加屈曲/伸展視圖。如果可能累及神經(jīng)系統或存在其他嚴重潛在病變，檢查可選擇磁共振成像（MRI）。

　　04LBP的鑒別診斷

　　脊柱骨折多見(jiàn)于年齡超過(guò)50歲、骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng )傷和長(cháng)期注射皮質(zhì)類(lèi)固醇的患者。脊柱感染常見(jiàn)于發(fā)燒、有靜脈注射史、之前或現在有感染（可能原因是腰椎硬膜外注射）、以及免疫功能低下的患者。馬尾神經(jīng)綜合征表現為急性或嚴重的神經(jīng)根癥狀、感覺(jué)運動(dòng)障礙（包括足背屈損傷[足下垂]）、鞍區感覺(jué)異常、膀胱和/或排便失禁。醫務(wù)人員應將LBP患者分類(lèi)為神經(jīng)根性或非神經(jīng)根性，以便進(jìn)行合理診斷。非神經(jīng)根性L(fǎng)BP的主要病因包括腰肌勞損、扭傷、肌筋膜疼痛、與腰椎間盤(pán)退變。LBP伴神經(jīng)根病的主要病因包括腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄。

　　05治療選擇

　　一旦確診LBP為神經(jīng)根性或非神經(jīng)根性，醫務(wù)人員即可制定治療方案。目前，LBP的治療選擇對預后作用很小，通常短期有效，對患者長(cháng)期預后影響卻很小。

　　LBP的治療目標包括疼痛緩解、功能改善、減少請假、以及預防慢性病。常見(jiàn)的治療方法包括使用口服或外用藥物、鍛煉、脊柱推拿療法、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、熱療、背撐、針灸、生物反饋、脊髓注射，和手術(shù)。

　　06藥物治療

　　NSLBP患者藥物治療的確定需權衡以下因素：藥物過(guò)敏或不良反應；癥狀的持續時(shí)間和嚴重程度；預期成效；對各種藥物的前期反應；并發(fā)癥；以及藥物成本效益。藥物治療仍是急性或慢性NSLBP患者最值得推薦的治療手段。

　　07非藥物治療

　　持續性NSLBP的非藥物治療建議包括脊柱手法治療(SMT)、指導性鍛煉、針灸以及認知行為治療(CBT)。雖然一些研究認為SMT對于急性疼痛的短期治療有益，但是持續使用SMT6個(gè)月后并沒(méi)有臨床獲益，其中一些在治療8周后因治療失敗宣告放棄。

　　08患者教育與預防

　　為了防止急性NSLBP發(fā)展成慢性背痛，所有醫務(wù)人員應識別和評估患者的社會(huì )心理風(fēng)險因素（詳見(jiàn)社會(huì )心理風(fēng)險因素表），這在初級保健機構中最為重要。醫務(wù)人員應考慮使用CBT，因為對于患者和醫務(wù)人員而言，這是一種具有成本效益，可持續記錄疼痛結果的治療選擇。

　　09腰椎狹窄和根性疼痛的治療方案

　　腰椎管狹窄和腰椎根性疼痛的治療方案大體相似。保守治療仍是治療脊髓狹窄的首選方法。NSLBP患者采取相應的藥物治療是一種方法。SMT治療腰椎管狹窄患者獲益的證據仍有限。運動(dòng)療法包括脊柱伸展和脊柱加強，通過(guò)運動(dòng)可預防癥狀加重。

　　在行侵入性干預措施（如脊髓注射或手術(shù)）之前，建議進(jìn)行相關(guān)脊柱成像檢查。

　　10誘發(fā)LBP病因的新研究

　　腫瘤壞死因子α的增加是一個(gè)可能病因。經(jīng)證實(shí)，遺傳傾向包括白細胞介素-1改變；蛋白多糖、維生素D受體；多種膠原纖維的基因，包括 I, IX, XI；基質(zhì)金屬蛋白酶3；以及許多蛋白質(zhì)。

　　11患者教育

　　應教育患者進(jìn)行自我診斷和維持積極的生活方式，包括自我決策和社會(huì )心理風(fēng)險因素評估，這有助于預防疼痛由急性發(fā)展為慢性。通過(guò)回顧循證實(shí)踐，從研究中提煉建議，并將這些建議應用到日常實(shí)踐中，醫務(wù)人員有望提高LBP患者的預后。