股骨頭壞死和正常變異的骨組織的影像學(xué)特征還分不清楚嗎？沒(méi)關(guān)系，今天將它們一一列出，實(shí)用的技巧還不趕緊收起來(lái)，背背背！

　　股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見(jiàn)且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準確診斷是提高保存自身關(guān)節（joint-preserving）療效的先決條件，也對節省醫療資源，減輕患者負擔起重要作用。

　　認識股骨頭壞死特點(diǎn)，提高確診率

　　必須強調，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類(lèi)似。

　　國際骨循環(huán)學(xué)會(huì )（ARCO）及美國骨科醫師學(xué)會(huì )（AAOS）對ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節功能障礙的疾病。

　　目前在我國存在擴大診斷及錯誤診斷的傾向，主要原因系部分專(zhuān)業(yè)醫師對ONFH的特點(diǎn)認識不足，對其診斷標準了解較少。當然，少數所謂專(zhuān)治股骨頭壞死的醫院的商業(yè)利益，故意擴大診斷，過(guò)度治療，也應引起注意。

　　1 早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無(wú)癥狀和體征

　　少數患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時(shí)強力內旋髖關(guān)節可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴(lài)于對高危人群（髖部外傷、長(cháng)期大量應用皮質(zhì)類(lèi)固醇、長(cháng)期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對一側髖關(guān)節診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當數量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。

　　典型ONFH的MRI表現為T(mén)1WI低信號帶包繞脂肪信號，T2WI出現雙線(xiàn)征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現片狀或帶狀高信號（圖1），此異常信號改變多數位于閉合的骨骺線(xiàn)以近，但部分ONFH的壞死信號帶可穿透骨骺線(xiàn)至股骨頭遠端，少數可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現T2WI的雙線(xiàn)征。如在股骨頭頸及轉子部出現骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期。

　　 典型的股骨頭壞死MRI圖像（a）T1WI帶狀低信號；（b）T2WI雙線(xiàn)征；（c）T2WI抑脂像示帶狀高信號

　　2 診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像

　　具體表現為T(mén)1WI蜿蜒曲折的低信號帶。北京市SARS骨壞死專(zhuān)家診療組依據上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪(fǎng)，至今仍未發(fā)現一例過(guò)度診斷，也未發(fā)現一例漏診，證明此圖像對ONFH診斷的特殊價(jià)值。MRI顯示股骨頭信號非同質(zhì)改變，只要無(wú)帶狀低信號，就不應診斷為股骨頭壞死。

　　3 CT掃描對Ⅰ期ONFH的診斷作用有限

　　MRI出現陽(yáng)性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對清楚顯示病灶范圍、部位、修復情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。

　　X線(xiàn)片的陽(yáng)性改變較CT掃描還要延遲，多數病例X線(xiàn)片出現陽(yáng)性改變在MRI確診后的1年，少數患者可晚到2~3年，而且X線(xiàn)片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線(xiàn)片對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線(xiàn)片對顯示新月征有其特殊價(jià)值。

　　 CT顯示壞死灶明顯，硬化帶形成（a,b）；X線(xiàn)片壞死灶顯示不清（c）

　　不要將正常變異的影像誤診為股骨頭壞死

　　1 滑膜疝凹（Synovial herniation pit）

　　引起滑膜疝凹的原因有兩種：一是發(fā)育異常的股骨頭頸交界區反復撞擊髖臼緣引起局部囊性變；二是滑膜或滑液壓入此處。多數患者無(wú)癥狀，僅是偶然行MRI檢查時(shí)發(fā)現。

　　典型MRI圖像改變頭頸交界處T1WI圓形低信號（＜5 mm），相應區為T(mén)2WI高信號，CT掃描為囊形變。多數患者不需治療。

　　2 骨島

　　為松質(zhì)骨內的致密骨，MRI各序列均呈低信號，X線(xiàn)片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。

　　3 圓韌帶中心化（fovea centralis）

　　髖關(guān)節矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關(guān)節面的較大缺損區，呈圓形，此為圓韌帶附著(zhù)區，部分中心化的圓韌帶附著(zhù)，類(lèi)似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀位及軸位的MRI卻無(wú)此改變，容易鑒別。

　　類(lèi)似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病

　　髖關(guān)節有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類(lèi)似，結合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。

　　1 暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（ITOH）

　　此病多見(jiàn)于中青年，男、女均可發(fā)病，多見(jiàn)單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節疼痛和跛行，關(guān)節活動(dòng)輕度受限。

　　MRI的T1WI為彌散低信號，T2WI為高信號，范圍累及整個(gè)股骨頭、頸，甚至擴展至大轉子。與ONFH不同的是ITOH無(wú)低信號帶和雙線(xiàn)征。X線(xiàn)片顯示轉子部骨量減少，因此鑒別不難。ITOH為自限性疾病，經(jīng)非手術(shù)治療4月~1年可完全恢復，包括MRI圖像。

　　 女，45歲，突發(fā)性左髖疼痛，無(wú)誘因，診斷為暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥。（a）T2WI示股骨頭頸及轉子間彌散性高信號（冠狀位）；（b）T2WI示股骨頭高信號（軸位）；（c）T1WI示股骨頭低信號；（d）X線(xiàn)片示股骨頭頸及轉子部骨量減少

　　2 軟骨下不全骨折（SIF）

　　此病多見(jiàn)于中老年，女性多見(jiàn)，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負重行走，體檢可見(jiàn)髖關(guān)節內旋活動(dòng)受限，部分患者可出現屈曲活動(dòng)受限。

　　MRI示股骨頭外上部（前或后）軟骨下不全骨折，T1WI為片狀低信號，T2WI為高信號，抑脂像顯示圍繞病灶的骨髓水腫（高信號）。CT可見(jiàn)相應MRI改變區的骨小梁斷裂或稀松。

　　 男，49歲，右髖突發(fā)疼痛，不能行走，診斷軟骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓內釘固定史。（a）T1WI示股骨頭外上部（箭頭）低信號；（b）T2WI示對應部位高信號（箭頭）；（c）CT掃描示右股骨頭上部骨折線(xiàn)

　　3 骨軟骨病變（OCL）

　　多見(jiàn)于青少年，髖部有反復撞擊或輕中度創(chuàng )傷史，無(wú)明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內旋活動(dòng)受限。

　　MRI顯示病灶T1WI低信號，T2WI高或中信號改變，位于股骨頭前或中部關(guān)節面下，CT顯示軟骨下骨硬化，有時(shí)可見(jiàn)骨軟骨碎骨片（圖6）與ONFH不同。少數患者骨軟骨片從關(guān)節面剝脫形成關(guān)節內游離體，此時(shí)會(huì )出現髖關(guān)節交鎖癥狀。

　　 男，19歲，反復軍事訓練后，左髖疼痛，內旋活動(dòng)受限，診斷為左股骨頭OCL。（a）T1WI示左股骨頭上部低信號區，穿透軟骨下骨板；（b）T2WI示對應區高信號；（c）CT掃描顯示軟骨下骨板骨折，病灶周緣硬化帶

　　4 中青年早期骨關(guān)節炎（OA）

　　發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節炎并不少見(jiàn)，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無(wú)明顯原因，系原發(fā)。此類(lèi)患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉子或腹股溝部。體檢常發(fā)現內旋活動(dòng)稍受限，強力內旋疼痛。

　　MRI示關(guān)節面中部偏內側T1WI低信號區，T2WI亦為中或低信號區，常誤診為ONFH。鑒別要點(diǎn)為無(wú)明顯誘因（創(chuàng )傷、激素、酒精等），MRI低信號區位關(guān)節面中部且無(wú)帶狀低信號，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號帶。

　　如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周?chē)怯不袂腋旅埽槎嗄遥糠只颊呦鄳捏y臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文遥瑑H有硬化帶而無(wú)致密骨包繞=。

　　 女，41歲，右髖骨性關(guān)節炎。（a）T1WI示股骨頭中央部低信號區，無(wú)帶狀低信號；（b）T1WI矢狀位顯示股骨頭上部低信號區；（c）CT掃描示股骨頭中央偏后多個(gè)囊性變及周緣骨硬化

　　5 軟骨母細胞瘤

　　此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺?jì)龋瑳Q不穿透骨板。早期無(wú)癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節面，則出現關(guān)節疼痛加重，發(fā)生關(guān)節活動(dòng)障礙。

　　MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。

　　 男，21歲，右髖關(guān)節疼痛伴膝關(guān)節疼痛，關(guān)節活動(dòng)輕度受限，手術(shù)診斷為軟骨母細胞瘤。（a）X線(xiàn)片病灶顯示不清；（b）CT掃描示股骨頭內不規則破壞，邊界清楚；（c）MRI T2WI示股骨頭內片狀高信號

　　6 股骨頭挫傷

　　髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現關(guān)節活動(dòng)受限及跛行，多見(jiàn)中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內片狀低信號，T2WI片狀高信號，位于股骨頭內，有時(shí)伴有關(guān)節積液。與ONFH的帶狀低信號鑒別容易。

　　 男性，43歲，左髖扭傷后疼痛，診斷為股骨頭挫傷。（a）T1WI示股骨頭內片狀低信號（箭頭）；（b）T2WI示股骨頭內片狀高信號（箭頭）

　　7 色素沉著(zhù)絨毛結節性滑膜炎（PVNS）

　　發(fā)生在髖關(guān)節的PVNS較膝關(guān)節少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節功能障礙，X線(xiàn)攝片可見(jiàn)股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節間隙不變窄。

　　應用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點(diǎn)，CT掃描可見(jiàn)骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難

　　 男，28歲，右髖鈍痛二年，關(guān)節活動(dòng)明顯受限，診斷為色素沉著(zhù)絨毛結節滑膜炎。（a）MRI的T1WI示右股骨頭、頸彌散性低信號；（b）X線(xiàn)片示右髖股骨頭及髖臼破壞，關(guān)節間隙變窄；（c）CT掃描示股骨頭頸骨破壞