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【疑難案例解析】錯(cuò)誤選擇抗癲癇藥加重發(fā)作

2018-07-04 來源:上海虹橋醫(yī)院癲癇科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:失神癲癇的診斷并不都是那么簡單,有的失神發(fā)作可持續(xù)20~30秒并伴有自動(dòng)癥。如果一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不豐富的神經(jīng)科醫(yī)生看到腦電圖上有局灶性放電,患兒服用丙戊酸鈉治療又無效,臨床醫(yī)生就有可能將其錯(cuò)誤的診斷為復(fù)雜部分性發(fā)作。

病史

患者在4歲時(shí)被當(dāng)?shù)氐?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.qwdk666.com/ekpd/' target='_blank'>兒科醫(yī)院診斷為兒童失神癲癇,服用丙戊酸鈉治療,療效很好?;純?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.qwdk666.com/yuer/yinger/szfy/' target='_blank'>發(fā)育正常,3年來無發(fā)作?;純?歲時(shí),其母親擅自減藥,隨后一年內(nèi)無明顯的發(fā)作,至少旁人未發(fā)現(xiàn)異常。但是當(dāng)患兒9歲時(shí),頻繁出現(xiàn)失神發(fā)作,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科醫(yī)生再次給予丙戊酸鈉治療。患兒現(xiàn)在抱怨藥物的副作用,如嘔吐、腹部不適和體重增加。患兒隨后就診3次,并行腦電圖檢查,腦電圖見可見局灶性電活動(dòng)。

醫(yī)生懷疑為復(fù)雜部分性發(fā)作,故給予氨己烯酸。發(fā)作反而增加,當(dāng)患兒再次就診時(shí),藥物改變?yōu)楸焖徕c糖漿。由于副作用仍然存在,患兒拒絕口服任何藥物,隨后使用丙戊酸鈉栓劑,然而導(dǎo)致其血藥濃度不穩(wěn)定、腹瀉、持續(xù)失神發(fā)作。患兒還有小便失禁、學(xué)習(xí)困難、交往困難及缺乏自信等問題,但始終無全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

查體及檢查

該患兒及其母親一起被收入一個(gè)三級(jí)癲癇中心治療4周。母親單身,無保障,還有另外兩個(gè)孩子,為了工作,母親很難對(duì)患者進(jìn)行照顧。視頻腦電監(jiān)測(cè)示典型的失神發(fā)作。治療期間對(duì)患兒進(jìn)行觀察?;純杭捌淠赣H也進(jìn)一步了解和學(xué)習(xí)癲癇。神經(jīng)心理檢查示患兒智力正常,僅認(rèn)知功能輕微受損。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常。

診斷

兒童失神癲癇

治療和療效

當(dāng)我們把視頻腦電的結(jié)果給患兒和母親看時(shí),她們意識(shí)到了問題所在,最終積極要求治療?;純洪_始服用乙琥胺糖漿,無副作用,失神發(fā)作消失了,患兒也慢慢重獲自信?;純耗赣H停止工作2個(gè)月,以照顧患兒,患兒因?yàn)樵趯W(xué)校的表現(xiàn)也重獲得自信,逐漸撤丙戊酸鈉后尿床也消失了。出院時(shí),患兒可以返校,已無任何問題,腦電圖亦正常。

評(píng)論

為什么我要選擇這一病例?

該病例對(duì)于小兒神經(jīng)科醫(yī)生的啟發(fā)十分重要。第一,腦電圖有明顯的局灶性放電,也見于其他類型的失神發(fā)作,但不能據(jù)此得出復(fù)雜部分性發(fā)作,局灶性癲癇的結(jié)論。

第二,該病例強(qiáng)調(diào)指出對(duì)癲癇的治療應(yīng)延伸至癲癇綜合征分類及其治療,在許多病例中,心理、教育、社會(huì)問題和發(fā)作及其治療同樣重要。

為了讓患兒及其家屬有效地配合治療,有必要讓他們了解和接受癲癇的相關(guān)知識(shí)。

從這一病例中我學(xué)到了什么?

失神癲癇的診斷并不都是那么簡單,有的失神發(fā)作可持續(xù)20~30秒并伴有自動(dòng)癥。如果一個(gè)經(jīng)驗(yàn)不豐富的神經(jīng)科醫(yī)生看到腦電圖上有局灶性放電,患兒服用丙戊酸鈉治療又無效,臨床醫(yī)生就有可能將其錯(cuò)誤的診斷為復(fù)雜部分性發(fā)作。

由于服用了不恰當(dāng)?shù)目拱d癇藥(該患兒服用氨己烯酸)、不合適的給藥途徑及藥物的副作用導(dǎo)致治療失敗,會(huì)讓患者及其母親、醫(yī)生喪失信心。母親無法說服患兒服藥,并且由于不間斷的發(fā)作及藥物的副作用(如尿床),患兒在學(xué)校里會(huì)失去自信,惡性循環(huán)就開始了。

在該病例中,進(jìn)行全面的再次評(píng)估十分有必要,在門診可能很難做到。在住院期間,該患兒和其他患有癲癇的患者、護(hù)士、學(xué)校老師、精神科醫(yī)生很有幫助的交談改變了她的狀況。視頻腦電圖是非常有效的工具,它不僅是為了診斷,還能用來教育患者及家屬。在該病例中,患兒及其母親通過視頻看到了自己發(fā)作時(shí)的情況,從而意識(shí)到治療的重要性。在這種情況下,即使只有視頻而沒有腦電圖也非常有用。神經(jīng)心理學(xué)檢查也很有必要,它能使該患兒及其老師相信,患兒有足夠的能力來繼續(xù)完成其主要學(xué)業(yè)。即使藥物的副作用很小,也必須認(rèn)真對(duì)待,尿床就經(jīng)常容易被忽略。在該病例中,實(shí)際上治療的危害比疾病本身更加糟糕。

總之,該病例闡明了,在患者回歸到正常生活前,癲癇綜合征的正確診斷不僅對(duì)嚴(yán)重的難治性兒童癲癇很重要,對(duì)良性癲癇綜合征也同樣重要。

從該病例及其他幾個(gè)成人患者的研究中得出的重要信息是,尤其是對(duì)青少年癲癇患者而言,治療應(yīng)包括全面健康社會(huì),教育、心理方面的日常能力功能的管理,這樣才有可能改變癲癇患兒的生活。

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