膝關(guān)節疼痛在老年人中發(fā)病非常廣泛，有人在來(lái)就診的患者中，隨機調查1000例，患腰病的23%，患膝部疾病的占17%，僅次于腰病列第二位。從癥狀來(lái)看，膝痛占80%，還有膝關(guān)節腫脹積液、變形、膝酸軟無(wú)力等。

　　在骨科門(mén)診，膝痛患者中，一多半是骨性關(guān)節炎，因此，老年膝關(guān)節疼痛以介紹膝骨性關(guān)節炎為主。

　　本病多見(jiàn)于中老年人，也叫老年性關(guān)節炎，有人說(shuō)50歲以上約80%，60歲以上約90%，70歲以上100%有這種增生性改變。但其中有癥狀的不過(guò)15%—20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求醫者，不過(guò)5%左右。有人認為X線(xiàn)片上有骨關(guān)節病的，約有30%的人有疼痛癥狀。

　　也有人認為本病有骨質(zhì)增生性改變，有骨刺，因此稱(chēng)為增生性關(guān)節炎，這也為我國廣大群眾所理解和接受。由于膝關(guān)節外觀(guān)多伴有關(guān)節肥大或畸形，所以曰本人稱(chēng)之為變形性關(guān)節炎，也有人稱(chēng)之為肥大性關(guān)節炎。美國醫生認為該病是從關(guān)節軟骨退化開(kāi)始，故稱(chēng)之為退行性關(guān)節炎。

　　多年來(lái)國內外大多數醫生和文獻仍稱(chēng)此病為骨性關(guān)節炎（ostcoarthritisOA），認為是從軟骨退行性變開(kāi)始而累及骨質(zhì)、滑膜等關(guān)節結構的慢性損傷性疾病，伴隨修復通常是炎癥過(guò)程，故稱(chēng)之為骨性關(guān)節炎。歐洲醫生也稱(chēng)此為骨性關(guān)節病。

　　一．膝關(guān)節的解剖特點(diǎn)

　　膝關(guān)節是人體關(guān)節中負重多且運動(dòng)量大的關(guān)節，位居下肢的中樞。其上下的股骨和脛骨是人體最長(cháng)的兩個(gè)長(cháng)骨。由于長(cháng)的杠桿臂使膝關(guān)節受力重，勞損及創(chuàng )傷機會(huì )多，位居所有關(guān)節的首位。

　　髕骨位于強大的股四頭肌肌腱中，是人體最大的種子骨。一般關(guān)節軟骨厚度為2—4毫米，而髕骨軟骨厚度為其2—3倍，甚至可達7毫米以上，所受壓力及剪力都大，因此髕骨軟骨軟化發(fā)生率高達異乎尋常的程度。隨著(zhù)人的年齡老化，骨性關(guān)節炎發(fā)病幾乎是不可避免的。

　　在全身187個(gè)滑膜關(guān)節中，膝關(guān)節的滑膜面積最大。關(guān)節軟骨的面積及關(guān)節腔的容積均居首位。膝關(guān)節伸直時(shí)可容納60毫升液體，輕度屈曲位可容納88毫升。正常情況下膝關(guān)節內僅有0.13—3.5毫升的滑液，以液膜狀態(tài)敷布在軟骨面上；關(guān)節腔內處于負壓狀態(tài)，為-8—-12厘米水柱，所以不容易抽出液體。

　　膝關(guān)節是人體最完善最復雜的關(guān)節，它不僅具備滑膜關(guān)節必備的主要結構——關(guān)節面、關(guān)節腔和關(guān)節囊；而且還具備各種輔助結構：如有纖維軟骨形成的半月板，以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等。眾多的結構，使膝關(guān)節病變不僅發(fā)病率高，而且種類(lèi)繁多，診斷困難。

　　外側髁：扁平，但髕面較大而高起，比內側髁約高起0.5厘米，適于屈伸。

　　股骨——兩髁關(guān)節面聯(lián)合有一淺凹，即關(guān)節軟骨髕面，伸膝時(shí)容納髕骨。

　　內側髁：長(cháng)而狹，面積比外髁小而低，屈伸還有旋轉。

　　骨性結構▲內外側髁與股骨內外側髁分別對應，以增加膝關(guān)節的穩定。

　　脛骨▲內側髁骨小梁較外側髁稀少、疏松，再加上內側半月板耐磨能力不如外側，因此隨年齡老化而易形成膝內翻。

　　髕骨關(guān)節軟骨面在人體所有部位以此最厚。髕骨與股骨滑車(chē)面構成髕股關(guān)節。髕骨關(guān)節面在屈膝30、60、90度分別與下區、中區和上區接觸。

　　半月板內側半月板窄而長(cháng)，比較薄；外側半月板寬而短，比較厚。半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻；增加關(guān)節穩定性；不僅起到潤滑作用，而且通過(guò)滑液表面擴散，有助于關(guān)節軟骨的營(yíng)養；并且有保護關(guān)節軟骨的作用。

　　關(guān)節囊薄而堅韌，近側附著(zhù)在股骨關(guān)節面的近側緣及髁間線(xiàn)，遠側附著(zhù)在脛骨。

　　滑膜人類(lèi)的膝關(guān)節發(fā)育最為完善，其滑膜具有以下特點(diǎn)：（1）滑膜面積最大，分泌區最廣，（2）脂肪墊及絨毛數量最多，也最大。（3）與周?chē)Y構，特別是肌腱明顯分開(kāi)。（4）滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個(gè)位于關(guān)節腔前面，4個(gè)位于關(guān)節腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節腔容積最大的關(guān)節。

　　脂肪墊滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之后及股、脛的間隙內，呈三角形，為髕下脂肪墊。具有襯墊和潤滑作用，可防止摩擦、刺激，并吸收震蕩。其常見(jiàn)的病理改變?yōu)橐夯⒊鲅⑺[、滲出、增生肥大、硬化鈣化以至于嵌擠壓迫。

　　韌帶膝關(guān)節伸直裝置——股四頭肌、髕骨及髕韌帶。

　　功能：（1）參與伸膝活動(dòng)；（2）固定髕骨，穩定關(guān)節；（3）加強膝關(guān)節囊。

　　交叉韌帶——前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動(dòng)。

　　后交叉韌帶具有限制脛骨后移和防止過(guò)伸的功能。

　　側副韌帶——（1）脛側副韌帶：為內側關(guān)節囊纖維層加厚部分，呈扁寬三角形。具有保持關(guān)節穩定和調節關(guān)節活動(dòng)的功能，其緊張度歲關(guān)節位置的不同而改變。膝關(guān)節完全屈曲時(shí)，韌帶的前縱部緊張，后上斜部和后下斜部松弛；半屈位時(shí)，大部分韌帶松弛，膝可以輕度外翻及旋轉活動(dòng)。膝關(guān)節完全伸直時(shí)，全部韌帶緊張，通過(guò)神經(jīng)調節可使膝關(guān)節周?chē)∪喊l(fā)生反射性收縮而加強關(guān)節穩定。

　　（2）腓側副韌帶：呈圓條形，其位置均偏于膝關(guān)節的后方。屈膝時(shí)側副韌帶松弛，脛骨可有稍許旋轉活動(dòng)，不能管制內收、外展或旋轉活動(dòng)；伸膝時(shí)側副韌帶緊張，膝關(guān)節變得穩定，可以防止膝過(guò)度伸直。

　　肌肉前側——股四頭肌、縫匠肌。

　　內側——股薄肌、內收長(cháng)肌、恥骨肌、內收短肌、內收大肌。

　　后側——股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腓腸肌、跖長(cháng)肌。

　　外側——闊筋膜張肌及髂脛束。

　　膝關(guān)節周?chē)募∪猓仁窍リP(guān)節運動(dòng)的動(dòng)力，也是膝關(guān)節穩定的動(dòng)力因素。它與韌帶、關(guān)節囊等靜力穩定因素共同成為膝關(guān)節的穩定因素。強壯的動(dòng)力性穩定因素——膝關(guān)節周?chē)∪庖簿哂蟹乐够驕p輕韌帶及關(guān)節囊受傷的作用。

　　神經(jīng)前部——受股神經(jīng)的肌皮支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配。

　　后部——受坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)支配。

　　二．膝關(guān)節的生物力學(xué)

　　●膝關(guān)節不同位置與受力

　　膝關(guān)節的單一運動(dòng)主要是伸直、屈曲及屈曲時(shí)的輕微旋轉運動(dòng)。日常生活中的活動(dòng)包括站立、行走、上下樓梯、跑和跳。一般，膝關(guān)節活動(dòng)范圍大多在0—45度，髕骨關(guān)節壓力，主要來(lái)自股四頭肌收縮。股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即為髕股關(guān)節壓力。站立時(shí)屈膝30位，髕股關(guān)節壓力和體重相等；60時(shí)為體重的4倍；90時(shí)等于體重的6倍。

　　行走時(shí)髕股關(guān)節壓力約為體重的1.5倍，上下樓梯時(shí)，其間壓力約為體重的3.3倍。下蹲站起時(shí)，壓力可達體重的8倍。

　　●半月板與力的傳遞

　　半月板與力的傳遞有關(guān)。伸膝時(shí)有50%壓力負荷是通過(guò)半月板傳遞的，而屈膝時(shí)達到85%。半月板具有分散和吸收震蕩的能力。正常時(shí)吸收震蕩的能力比切去半月板時(shí)高20%。半月板減少了凸的股骨髁與相對平的脛骨平臺間的不吻合，增加了膝關(guān)節的穩定性，尤其是可防側移。

　　半月板還具有攪拌作用，使滑液在關(guān)節面及半月板上形成一薄的液膜，對關(guān)節起潤滑作用。

　　外側半月板切除之后，股脛關(guān)節接觸面積減少30%—50%，內側半月板切除后，減少可達50%—70%，容易導致膝關(guān)節退行性改變。

　　●膝關(guān)節的接觸力與接觸區

　　股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平臺間的壓應力，該力與重心的變化及小腿位置有關(guān)。Walker計算上樓和下樓時(shí)膝關(guān)節表面的總壓縮力分別為體重的2.5和3.5倍。地面反作用力的力線(xiàn)距膝關(guān)節中心垂直距離越遠則力越大。屈膝15度時(shí)，力線(xiàn)經(jīng)過(guò)膝關(guān)節面中心，用力最小。

　　髕股間接觸力：髕股間的應壓力主要取決于股四頭肌力和膝關(guān)節屈曲角度。當肌力不變時(shí)，此力隨膝屈曲而增加。平地行走時(shí)此力為體重的0.6倍，平地快速行走可達到體重的1.5倍。

　　股脛間接觸區：位于股脛間的半月板也參與接觸、制導、承重和緩沖應力的作用。股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關(guān)節的角度和負荷有關(guān)。當膝伸直后及負載超過(guò)體重時(shí)，則接觸面最大。

　　髕股間接觸區：膝伸直時(shí)，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時(shí)則接觸區移到髕骨上部和髁間窩，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中。有人計算出當屈曲20度時(shí)，髕股接觸面積為120平方毫米，屈膝60度時(shí)接觸面積最大為480平方毫米，屈曲120度時(shí)又降到360平方毫米。

　　膝關(guān)節與其他滑膜關(guān)節一樣，關(guān)節軟骨是關(guān)節的核心，其主要功能是：

　　（1）把施加于關(guān)節上的載荷擴散到較大的區域，以減少接觸應力。

　　（2）使對應的關(guān)節面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對運動(dòng)。

　　關(guān)節軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維（60%），同與水親和力很強的原纖維間糖蛋白凝膠（40%）及軟骨細胞（少于2%）組成的。關(guān)節軟骨的修復和再生能力有限，如果承受應力太大，就可能發(fā)生破壞，破壞進(jìn)程與下述條件有關(guān)：（1）承受的應力值；（2）承受應力峰值的總數；（3）膠原、糖蛋白基質(zhì)的分子和纖維結構。

　　關(guān)節活動(dòng)時(shí)，關(guān)節軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用。壓縮時(shí)基質(zhì)內液體溢出；放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內，類(lèi)似一個(gè)唧筒。如此反復交替進(jìn)行，以保持關(guān)節軟骨細胞的營(yíng)養供給。這種營(yíng)養供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生軟骨基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細胞退化和死亡，產(chǎn)生骨關(guān)節退行性改變。

　　其病因一是外來(lái)的過(guò)度負重，或是由于整個(gè)應力太大，或是由于負重區域太小，或二者兼有。

　　二是內在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷，或多次輕傷使軟骨受到損害；或是軟骨病變，由于炎性疾病、代謝性疾病等使軟骨失去支撐，營(yíng)養缺乏而導致發(fā)病。

　　三．老年膝痛的病因與病理

　　老年膝痛最常見(jiàn)的病癥，就是原發(fā)性骨性關(guān)節炎，是以關(guān)節軟骨進(jìn)行性磨損、糜爛、潰蝕，退行性改變，軟骨蛋白糖的降解，膠原纖維結構破壞為特征的病變，強調軟骨和滑膜細胞的作用。其病因尚未明了，但明確以下因素可以造成關(guān)節軟骨破壞。

　　▲年齡因素隨著(zhù)年齡增長(cháng)，關(guān)節多年積累性勞損是重要因素。同時(shí)老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖含量減少，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，纖維成分增加，軟骨的韌性減低，因而容易遭受力學(xué)傷害而產(chǎn)生退行性改變。可以說(shuō)關(guān)節軟骨本身的改變是發(fā)病的內在因素。透明質(zhì)酸類(lèi)物質(zhì)減少，也影響了對關(guān)節軟骨的潤滑與營(yíng)養。

　　▲性別因素女性多見(jiàn)，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說(shuō)明本病可能與體內激素變化有關(guān)。

　　▲遺傳因素本病與遺傳因素有關(guān)。

　　▲體重因素肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重，勢必增加關(guān)節負擔，促使本病發(fā)生。

　　▲飲食因素關(guān)節軟骨內沒(méi)有血管，其營(yíng)養依靠從關(guān)節液中吸取。軟骨的修復是靠外層的軟骨細胞分裂繁殖和軟骨細胞分泌基質(zhì)來(lái)完成的，由于營(yíng)養和氧供應不足，影響到軟骨細胞的增殖時(shí)，就會(huì )導致軟骨基質(zhì)減少，軟骨新生不足而變軟弱，極易在負重部位發(fā)生磨損，并且病變隨年齡增長(cháng)而日趨嚴重。

　　▲氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。可能與溫度低，引起血運障礙，使骨內血液循環(huán)不暢，骨內壓及關(guān)節內壓增高有關(guān)。

　　膝骨性關(guān)節炎病理改變：

　　軟骨改變關(guān)節耗損超過(guò)再生能力時(shí)即發(fā)生變性。關(guān)節承重區的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現不規則的壓跡、麻點(diǎn)樣小窩和線(xiàn)形溝，或纖維變，狀如天鵝絨樣改變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節腔內，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下基質(zhì)。

　　近年來(lái)，認為磷灰石晶體小結與骨性關(guān)節炎的早期發(fā)病有關(guān)。隨著(zhù)軟骨細胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑液中的透明質(zhì)酸酶，與血漿酶進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節軟骨分解，纖維母細胞及滑膜絨毛增生，軟骨終于消失，纖維化。

　　在應力和磨損最重的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露，骨面下骨髓腔內血管和纖維組織增生，不斷地產(chǎn)生新骨，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱(chēng)為牙質(zhì)變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨、新形成的致密骨、壞死的骨質(zhì)和纖維軟骨組成。

　　骨質(zhì)增生關(guān)節軟骨破壞區的周?chē)霈F骨贅增生，是由于軟骨邊緣軟骨膜過(guò)度增殖而產(chǎn)生新的軟骨，形成軟骨性骨贅，并進(jìn)而骨化形成骨贅。這種修復現象可以增加關(guān)節負重面積，降低單位面積的承受壓力。

　　被破壞的軟骨區下的血管增生，軟骨下骨質(zhì)的微細骨折愈合，以及骨內靜脈淤血，骨內壓力增高，這些均是刺激骨贅增生的原因。

　　在肌腱、關(guān)節囊和韌帶附著(zhù)處，屬于末端結構，也可以隨著(zhù)關(guān)節退行性改變而發(fā)生增殖鈣化現象，最后骨化而形成骨贅。它們不僅是關(guān)節外形變化，而且由于骨小梁增加或吸收，骨質(zhì)內部結構也發(fā)生了改變。骨贅中心為松質(zhì)骨與骨端松質(zhì)骨相連續，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。

　　滑膜炎癥在早期，滑膜并沒(méi)有明顯改變。關(guān)節滑膜和關(guān)節囊受脫落的軟骨碎片的刺激，而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生、變厚，呈絨毛狀，關(guān)節囊纖維化并攣縮。

　　軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節肥大變形，構成了骨關(guān)節炎的病理核心，導致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀。

　　四．診斷要點(diǎn)

　　1．疼痛

　　（1）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛，根據疼痛的程度分為五度

　　A．不痛：由于膝部其他癥狀求醫，日常活動(dòng)不痛，偶有疲勞感、沉重感、不適感。

　　B．輕度疼痛；各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累后或遠行后疼痛。

　　C．中度疼痛；步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動(dòng)，甚至影響工作。

　　D．重度疼痛：負重和作各種動(dòng)作時(shí)強烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服用止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

　　E．劇烈疼痛：無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。

　　（２）疼痛特點(diǎn)：

　　Ａ.始動(dòng)痛：膝關(guān)節處于某一靜止體位較長(cháng)時(shí)間，剛一開(kāi)始變換體位時(shí)疼痛，也有人稱(chēng)之為“膠滯現象”；活動(dòng)后減輕，負重和活動(dòng)多時(shí)又加重，具有“痛－輕－重”的規律。

　　Ｂ.負重痛：患者常訴說(shuō)游泳、騎自行車(chē)時(shí)膝不痛，而上下樓、上下坡時(shí)膝痛，或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔重物時(shí)膝痛。這是由于加重了膝關(guān)節負荷而引起的膝痛。

　　C.主動(dòng)活動(dòng)痛：重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肌肉收縮加重了關(guān)節負擔。

　　D.休息痛：膝關(guān)節長(cháng)時(shí)間處于某一體位靜止不動(dòng)或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛，又稱(chēng)靜止痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節內壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。

　　疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重，故有“老寒腿”、“氣象臺”之稱(chēng)。疼痛多位于髕股之間或髕骨周?chē)拖リP(guān)節內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見(jiàn)。

　　2．腫脹

　　既可以由于關(guān)節積液所致，也可以由于軟組織變性增生，如滑膜肥厚、脂肪墊增大等，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見(jiàn)的是上述兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn)，也可以是全膝腫脹。

　　可將腫脹分為三度：略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現為局限性腫脹者，多見(jiàn)于髕上內外側，與關(guān)節內壓力增加，髕上囊向內或向外疝出有關(guān)。還常見(jiàn)于內外膝眼及國窩處。

　　3．畸形

　　以膝內翻畸形最為常見(jiàn)，這與股骨內髁圓而凸起，脛骨內側平臺又較凹陷，而且骨質(zhì)相對疏松又兼內側半月板較薄弱有關(guān)。甚者伴有小腿內旋。畸形使膝關(guān)節負荷更加不均勻，越發(fā)加重畸形。另一個(gè)常見(jiàn)畸形是髕骨力線(xiàn)不正，或髕骨增大。由于股內側肌萎縮，使髕骨內外側牽拉力量不均衡，受外側強韌的支持帶牽拉髕骨外移。由于骨質(zhì)增生而髕骨顯得增大。

　　4．功能障礙

　　膝關(guān)節是下肢運動(dòng)的中樞，其功能在于活動(dòng)和支撐負重。由于骨性關(guān)節炎所引起的功能障礙可分為兩類(lèi)，即運動(dòng)節律及運動(dòng)能力的改變。絕大多數屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節功能永久性完全喪失者。但有個(gè)別病例關(guān)節交鎖，關(guān)節活動(dòng)可能完全受限，不能支撐負重，但當關(guān)節交鎖解除后，癥狀都能有所緩解。

　　5．壓痛點(diǎn)

　　膝關(guān)節周?chē)梢杂|到敏感的痛點(diǎn)，并有條索狀筋結。

　　6．浮髕實(shí)驗

　　判斷膝關(guān)節腔內有無(wú)積液以及液體的多少。

　　7．研磨實(shí)驗

　　判斷髕股關(guān)節的病變及有無(wú)關(guān)節內疼痛。

　　五．治療方法

　　（一）推拿療法

　　1．按揉法：用手掌大魚(yú)際，或小魚(yú)際，或掌根部，或手指羅紋面部分著(zhù)力吸定在一定部位或穴位上，腕部放松，做輕柔緩和的環(huán)旋動(dòng)作，不要在皮膚上摩擦，而要帶動(dòng)該處的皮下組織一起活動(dòng)。本法可以緩解肌肉痙攣，也有活動(dòng)關(guān)節，消腫止痛的作用。

　　2．捏拿法：患者仰臥，醫者用雙手或單手，用拇指與余指相對提起捏拿按揉患側膝關(guān)節周?chē)捻g帶、肌肉等軟組織。拿法、捏法強調動(dòng)作柔緩連貫，用力均勻，持久深沉，使作用力透達肌肉。

　　3．點(diǎn)按法：取患肢承山、梁丘、血海、犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法、指按法。

　　4．鏟刮法：醫者食指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝疼痛激發(fā)點(diǎn)，或痛性筋結、索條，貼筋著(zhù)骨，做向前鏟推動(dòng)作，或用食指緣刮動(dòng)。松解髕骨周?chē)钅ふ尺B，有利于緩解或消除疼痛。此法施術(shù)時(shí)患者較痛，但痛而后不同。一般用于有明確壓痛點(diǎn)的患者。一次僅作3-5下，視耐受能力而定。

　　5．松髕法：患者仰臥伸膝位，分別采用下列松髕手法。

　　醫者以拇、食、中指捏住卡握在髕股關(guān)節兩側緣，用力相擠，使之分開(kāi)。然后沿肢體長(cháng)軸上下滑動(dòng)，要作到皮膚不移動(dòng)而動(dòng)在皮下。最后再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髕股關(guān)節間隙，改善關(guān)節面受壓。

　　醫者一手握住患者踝關(guān)節上方，屈膝45度左右，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關(guān)節時(shí)采用水平力量，拇指分別由髕骨的內上緣、中上緣、外上緣，推向外下方、下方，然后沿相反方向推向內下方，重復數次，以擴張伸膝裝置，并增加髕骨的活動(dòng)度。

　　6．鎮定法：使膝關(guān)節被動(dòng)地屈曲或伸直，達到最大限度后，持續維持該位置幾十秒或一分鐘，以使肌肉受到充分牽拉而放松關(guān)節，增加活動(dòng)范圍。

　　7．理筋法：先沿肌腱、韌帶、肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法；再沿肌腱、韌帶、肌纖維走行方向，用手指做連續旋轉捻按移動(dòng)動(dòng)作。

　　（二）中藥療法

　　1．薰洗藥：

　　功效：祛風(fēng)通絡(luò )，溫經(jīng)散寒，利水消腫，活血止痛

　　藥物：伸筋草透骨草紅花海桐皮五加皮牛膝炙乳沒(méi)防風(fēng)

　　炙川烏炙草烏木瓜威靈仙雞血藤土元桑桂枝艾葉

　　用法：水煎薰洗患處，每天兩次，每次20分鐘

　　2．內服藥：

　　膝關(guān)節骨性關(guān)節炎屬于中醫痹證范疇。中醫認為“諸筋皆屬于節”、“膝乃筋之府”、“肝主筋，腎主骨”，說(shuō)明膝病與筋脈、肝腎密切相關(guān)。

　　濕熱痹：膝痛伴局部紅腫灼熱，痛不可觸，關(guān)節不能活動(dòng)，苔黃膩，脈滑數。

　　治則：清熱利濕，消腫止痛。

　　方藥：四妙散加味

　　蒼術(shù)黃柏牛膝苡米土茯苓萆廨澤蘭防己公英地丁

　　澤瀉元胡連翹甘草忍冬藤

　　風(fēng)寒痹：膝痛伴關(guān)節冷涼屈伸不利，得熱痛減，遇寒加重，陰雨天明顯，苔白，脈弦。

　　治則：祛風(fēng)散寒，通絡(luò )止痛。

　　方藥：黃芪桂枝五物湯加味

　　黃芪桂枝白芍防風(fēng)細辛木瓜威靈仙牛膝五加皮

　　麻黃元胡紅花全蝎丹參甘草炙川烏荊芥雞血藤

　　瘀血痹：有外傷史，膝痛劇烈，痛如錐刺刀割，不敢活動(dòng)，舌紫暗，脈沉澀。

　　治則：活血化瘀理氣止痛。

　　方藥：桃紅四物湯加味

　　桃仁紅花赤芍丹參當歸川芎炙乳沒(méi)香附牛膝

　　土元生地元胡地龍澤蘭甘草三七粉蘇木枳殼

　　肝腎虛痹：膝痛酸軟無(wú)力，行走不穩，勞累加重，關(guān)節變形，舌淡苔白，脈沉弱。

　　治則：溫補肝腎，強筋壯骨。

　　方藥：獨活寄生湯加減

　　獨活寄生白芍桂枝牛膝川斷杜仲骨碎補熟地

　　細辛黃芪萸肉五加皮補骨脂鹿角膠菟絲子甘草

　　（三）注射療法

　　注射療法可以消除原病灶刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張和痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止疼痛。分為局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節腔注射。

　　藥物：1。2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克。

　　2．脈絡(luò )寧10毫升5%碳酸氫鈉5毫升2%利多卡因

　　3．玻璃酸鈉2-2.5毫升

　　（四）鈹針療法

　　1．理論基礎：

　　經(jīng)筋痹痛學(xué)說(shuō)和軟組織張力學(xué)說(shuō)。

　　鈹針療法是基于經(jīng)筋痹痛學(xué)說(shuō)和軟組織張力學(xué)說(shuō)而設計的：分布于周身的感覺(jué)神經(jīng)由淺部進(jìn)入深部必須穿過(guò)筋膜，如果炎癥滲出等導致筋膜腔內壓力增高時(shí)，筋膜的表面張力必然隨之增高，通過(guò)其間的感覺(jué)神經(jīng)末梢也要承受相應的張力。

　　當肌肉緊張或痙攣時(shí)，不但要牽動(dòng)筋膜，而且和筋膜間還要發(fā)生相對位移；另外，筋膜和皮下組織之間也要相對的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎癥而存在著(zhù)粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺(jué)神經(jīng)粘連，則這種相對的位移就可以刺激或壓迫感覺(jué)神經(jīng)，從而引起疼痛。

　　鈹針是根據皮神經(jīng)卡壓綜合征的這些特點(diǎn)設計研制的。鈹針療法，與其說(shuō)是松解，還不如說(shuō)是減壓、減張。它具有創(chuàng )口小、痛苦小、無(wú)需麻醉、定位準確、松解較為充分的優(yōu)點(diǎn)。另外，由于術(shù)中對神經(jīng)周?chē)M織的損傷較小，因此術(shù)后神經(jīng)周?chē)纬傻鸟：凵伲灰自俅涡纬煽▔海瑥亩梢允古R床癥狀得到明顯的改善。

　　2．鈹針器具：

　　《靈樞？九針十二原》載有“九針之名，各不同形……五曰鈹針，長(cháng)四寸，廣二分半……鈹針者，末如劍鋒”。綜合過(guò)去各種療法的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇新的材料鈦合金研制了現代鈹針。

　　其規格為直徑0.5—0.75毫米，全長(cháng)5—8厘米，針頭長(cháng)1厘米，針體長(cháng)4—7厘米，末端扁平帶刃，刀口為斜口，刀口線(xiàn)為0.5—0.75毫米。鈹針裝在一個(gè)長(cháng)10厘米，直徑0.75厘米的手柄上。治療時(shí)要使刀口線(xiàn)與手柄的平面標記在同一平面上，以辨別刀口線(xiàn)在體內的方向。

　　3．操作要領(lǐng)

　　鈹針療法的臨床應用包括以下程序：定位—消毒—進(jìn)針—松解—出針。

　　（1）定位：觸診找到壓痛點(diǎn)后，用指端在體表垂直向下做十字壓痕，注意十字壓痕的交叉點(diǎn)對準壓痛點(diǎn)的中心。

　　（2）消毒：用碘伏或碘酒、酒精常規消毒皮膚，其范圍大于治療操作范圍的2倍。

　　（3）進(jìn)針：術(shù)者一手拇、食指捏住針柄，另手拇、食指用無(wú)菌干棉球或無(wú)菌紗布捏住針體，針尖對準皮膚十字壓痕的中心，雙手驟然向下，使鈹針快速穿過(guò)皮膚。當鈹針穿過(guò)皮下時(shí)，針尖的阻力較小，進(jìn)針的手下有種空虛感；當針尖刺到深筋膜時(shí)，會(huì )遇到較大的阻力，持針的手下有種抵抗感。根據不同的病情，進(jìn)行松解針?lè )ā?/p>

　　（4）松解：松解是整個(gè)治療的關(guān)鍵步驟。松解的目的是減低皮神經(jīng)通過(guò)的周?chē)钅埩徒钅らg室內壓力。所以針刺的深度以鈹針穿透筋膜即可，不必深達肌層，這樣可以避免出血及減少術(shù)后反應。根據治療需要，對筋膜層的松解可以采取以下方式。

　　A．一點(diǎn)式松解：適用于痛點(diǎn)局限、定位準確的病例。鈹針的尖端穿過(guò)深筋膜即可，患者的局部疼痛常隨之消失。

　　B．多點(diǎn)式松解：適用于痛點(diǎn)局限但定位較模糊的病例。當鈹針的尖端穿過(guò)深筋膜后，輕輕上提，將針退出筋膜至皮下，稍微改變進(jìn)針角度，再穿過(guò)筋膜層，可如此重復3-5次。

　　C．線(xiàn)式松解：適用于疼痛范圍較大、病程較長(cháng)、筋膜肥厚且張力較高的病例。線(xiàn)式松解其實(shí)就是沿一個(gè)方向的反復連續點(diǎn)刺，形成一條0.5—0.7厘米的筋膜裂痕。

　　(5)出針：完成松解以后，用持針的棉球或紗布壓住進(jìn)針點(diǎn)，迅速將針拔出，持續按壓進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的局部感受，一般患者原有的疼痛都減輕或消失.無(wú)菌敷料覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，24小時(shí)內保持敷料干燥、清潔即可。

　　（五）沖洗療法

　　關(guān)節鏡是進(jìn)行膝關(guān)節腔沖洗的最好的醫療器械，同時(shí)還可以進(jìn)行檢查診斷和其他治療。

　　下面介紹一種簡(jiǎn)單的膝關(guān)節沖洗療法。

　　器械：牙科雕刀、腦穿針。

　　操作：患者膝關(guān)節伸直位，術(shù)區常規碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾，采用髕骨下外側和下內側入路，或髕骨上外側和上內側入路，局部2%利多卡因麻醉，用尖刀點(diǎn)刺一3毫米切口，然后用牙科雕刀打一隧道至關(guān)節腔，在穿入腦穿針。兩個(gè)口，一個(gè)進(jìn)口一個(gè)出口，進(jìn)口接輸液器，注入生理鹽水約1500—2000毫升。術(shù)畢，無(wú)菌敷料和彈力繃帶包扎。